Veterinärens journalföringsplikt i Tyskland: vad som ska antecknas och hur länge det sparas

I Tyskland kallas skyldigheten att anteckna undersökningar, behandlingar och läkemedel för Dokumentationspflicht. Den kommer från flera regelverk samtidigt, och det är lätt att missa en del av den när dagen är full av patienter. Här går vi igenom var kraven kommer ifrån, vad som ska antecknas och hur du kan uppfylla dem utan att journalföringen tar kvällarna.

Den allmänna skyldigheten att föra anteckningar

Ett exempel är yrkesordningen för veterinärkammaren i Bremen, publicerad i delstatens officiella kungörelseblad 2016. Enligt dess § 3 är veterinärer skyldiga att föra anteckningar om de fynd de gör och de åtgärder de vidtar i sitt yrke och att spara dem i fem år, om ingen annan frist gäller. Skyldigheten omfattar också teknisk dokumentation.

Yrkesordningen beslutas av varje delstats veterinärkammare, så kontrollera vad som gäller i den delstat där praktiken ligger.

Anteckningar om läkemedel

Enligt § 15 i förordningen om veterinärers husapotek, Tierärztliche Hausapothekenverordnung (TÄHAV), ska veterinären föra anteckningar om inköp och utlämnande av receptbelagda veterinärmedicinska läkemedel, och samma sak gäller för vissa andra läkemedel och produkter. Som underlag för inköpet räknas en ordnad samling av följesedlar, fakturor eller varuföljesedlar. Som underlag för utlämnande och användning räknas enligt förordningen särskilt anteckningar i praktikens dagbok eller i patientjournalen. Anteckningarna ska på myndighetens begäran kunna visas upp ordnade efter djurhållare.

Hur anteckningarna ska föras

Enligt § 16 i TÄHAV ska recept och anteckningar föras överskådligt, begripligt och i tidsordning. De får föras och sparas elektroniskt, men då måste det vara säkerställt att uppgifterna går att göra läsbara när som helst under hela den tid de ska sparas.

Hur länge anteckningarna sparas

TÄHAV anger ingen egen tid i antal år. Enligt förordningens § 16 gäller den frist som anges i artikel 103.5 i EU:s förordning (EU) 2019/6 om veterinärmedicinska läkemedel, och efter fristen ska uppgifterna raderas när de inte längre behövs.

Glappet mellan kraven och vardagen

Det som oftast saknas i en anteckning är sådant veterinären vet men inte hann skriva ner. Anamnesen blir kort när besöket drar ut på tiden, och det som sades om uppföljning hamnar aldrig i journalen. En fast struktur gör det lättare att se vad som fattas. Många kliniker använder SOAP, där anteckningen delas upp i subjektiva uppgifter, objektiva fynd, bedömning och plan, och hur strukturen fungerar i veterinärjournalen beskrivs på sidan om SOAP-journal för veterinärer.

Så hjälper Vetz till med journalföringen

Vetz lyssnar under samtalet med djurägaren och skapar ett strukturerat journalutkast utifrån praktikens egna mallar. Inom några sekunder efter samtalet har du ett utkast med korrekt medicinsk terminologi, och Vetz kan peka ut delar som saknas, till exempel anamnes eller diagnos. Mer om arbetssättet finns på sidan om AI-journalföring.

Med en aktiv integration förs den färdiga journalen över till praktikens journalsystem, så att anteckningen hamnar på rätt ställe utan att någon behöver kopiera den. Vetz integreras med Provet Cloud, Vettigo och MHK FileMaker, och hur integrationen fungerar beskrivs i artikeln om Vetz och ert journalsystem.

Det är alltid du som veterinär som granskar, justerar och signerar anteckningen. Utkastet från Vetz är ett stöd, och ansvaret för att journalen är korrekt ligger kvar hos dig.

Dataskydd för journalerna

Journaler innehåller uppgifter om djurägare och omfattas därför av GDPR. Artikeln om AI och GDPR för veterinärer går igenom vad praktiken bör tänka på, och mer om Vetz säkerhetsarbete finns på säkerhetssidan. Fråga varje leverantör var uppgifterna lagras, vilka underbiträden som används och hur länge uppgifterna sparas.

Läs mer om Vetz

Vill du se hur Vetz kan göra journalföringen enklare i er praktik? Boka en demo så visar vi hur Vetz skriver journalutkast med era mallar och för över dem till ert journalsystem.