Journalföring för veterinärer: regler, innehåll och hur du hinner med journalerna

Journalen är veterinärens viktigaste arbetsverktyg efter själva undersökningen. Den ska gå att förstå för en kollega som tar över fallet och hålla om den någon gång granskas. Här går vi igenom vad reglerna säger om journalföring inom djurens hälso- och sjukvård och hur du kan få journalerna kompletta utan att de tar kvällarna i anspråk.

Vem som ska föra journal

Enligt 2 kap. 1 a § lagen (2009:302) om verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård ska den som tillhör djurhälsopersonalen föra journal över djurhälsovård och djursjukvård. Till djurhälsopersonalen räknar lagen personer som utövar verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård och som har legitimation, godkännande eller särskilt tillstånd att utöva yrket, eller som tillfälligt utövar yrket i Sverige.

Vad journalen ska innehålla

Jordbruksverkets föreskrifter om djurhälsopersonal (SJVFS 2023:19) anger i 3 kap. 8 § vilka grunduppgifter journalen ska innehålla när det är möjligt. Hit hör djurhållarens namn, adress och telefonnummer, djurslag, djurets kön och ålder samt djurets identitet eller en annan beskrivning som gör det möjligt att identifiera djuret. Enligt 3 kap. 9 § ska anteckningarna för varje konsultation om möjligt innehålla datum, anamnes med skälet till besöket, djurets kliniska status och vilka undersökningar och behandlingar som gjorts och av vem, med en plan för fortsatta åtgärder när det är relevant. Anteckningen ska också om möjligt innehålla diagnos och eventuella differentialdiagnoser, vad som har kommunicerats med djurhållaren om behandlingsalternativ och prognos, de råd som har getts inklusive hemgångsråd och namn och titel på den som ansvarat för undersökningen. Vid läkemedelsbehandling ska journalen enligt 3 kap. 10 § dessutom ange läkemedlets namn, styrka och dosering med behandlingstidens längd samt administrationssätt.

Hur länge journalen ska sparas

Enligt 3 kap. 1 och 7 §§ i Jordbruksverkets föreskrifter (SJVFS 2023:19) ska journalen och underliggande dokument som röntgenbilder, remisser och laboratoriesvar sparas i minst fem år. Tiden räknas från dagen för den sista noteringen i journalen.

Vanliga luckor i journalen

De flesta brister i en journal handlar om sådant som veterinären vet men inte har skrivit ner. Anamnesen blir kortfattad när besöket drar ut på tiden, och uppföljningen nämns muntligt för djurägaren men hamnar inte i anteckningen. Fler exempel och hur de kan undvikas finns i artikeln om de vanligaste misstagen vid journalskrivning.

En fast struktur gör journalen komplett

En återkommande struktur gör det lättare att se om något saknas. Många kliniker använder SOAP, där anteckningen delas upp i subjektiva uppgifter, objektiva fynd, bedömning och plan. Hur strukturen kan användas i veterinärjournalen beskrivs på sidan om SOAP-journal för veterinärer. Det viktiga är att hela kliniken använder samma mall, så att journalerna ser likadana ut oavsett vem som har skrivit dem.

Så stödjer Vetz journalföringen

Vetz lyssnar under samtalet med djurägaren och skapar ett strukturerat journalutkast utifrån klinikens egna mallar. Inom några sekunder efter samtalet har du ett utkast med korrekt medicinsk terminologi som är klart att läsa igenom. Vetz kan också peka ut delar som saknas i anteckningen, till exempel anamnes eller diagnos, och påminna om återbesök eller uppföljning.

Utifrån anteckningen föreslår Vetz relevanta diagnoskoder, vilket beskrivs närmare på sidan om AI-förslag på diagnoskoder. Med en aktiv integration förs den färdiga journalen över till journalsystemet, och Vetz integreras med Provet Cloud, Vettigo och MHK FileMaker. Mer om hur journalsystemet och Vetz hänger ihop finns i artikeln om journalsystem för veterinärer och på sidan om AI-journalföring.

Du granskar och signerar

Ett journalutkast från Vetz är ett stöd, och det är du som veterinär som läser igenom, justerar och signerar journalen. Du kan redigera anteckningen manuellt eller be Vetz förbättra, omformulera eller förtydliga texten innan du signerar. Vetz rekommenderar också att du informerar djurägaren om att AI används som stöd i anteckningen.

Läs mer om Vetz

Vill du se hur Vetz skriver journalutkast med er kliniks mallar? Boka en demo eller testa Vetz gratis i 14 dagar utan kortuppgifter.