KI-Diktat für tierärztliche Patientenakten

Nach einem Tierarztbesuch sollen die relevanten Inhalte des Gesprächs in einen korrekten Eintrag in die Krankenakte übernommen werden. Mithilfe von KI-Diktat wird Sprache in Text umgewandelt, der zu einem strukturierten Entwurf für die Krankenakte verarbeitet wird. Vetz bietet KI-basierte Transkription und die Erstellung von Einträgen in die Krankenakte für Tierkliniken an.

Die fertige Krankenakte muss stets überprüft werden. Der zuständige Tierarzt überarbeitet den Entwurf und übernimmt die Verantwortung für den Inhalt, bevor die Krankenakte fertiggestellt wird.

KI-Diktat oder KI-Scribe – worin besteht der Unterschied?

Die Begriffe werden oft als Synonyme verwendet, beschreiben jedoch zwei unterschiedliche Vorgehensweisen.

Bei der KI-Diktatfunktion spricht der Tierarzt seine Notizen selbst ein – entweder während oder nach dem Besuch. Der Tierarzt entscheidet, was gesagt werden soll und in welcher Reihenfolge, und die KI wandelt das Diktat in einen strukturierten Text für die Krankenakte um. Die Vorgehensweise ähnelt dem herkömmlichen Diktat, allerdings muss der Text anschließend nicht mehr von Hand abgeschrieben werden.

Ein KI-Scribe hört sich stattdessen die gesamte Konsultation an, also das Gespräch zwischen dem Tierarzt und dem Tierhalter. Auf der Grundlage dieses Gesprächs erstellt die KI einen Entwurf für den Behandlungsbericht, ohne dass der Tierarzt etwas separat diktieren muss. Lesen Sie mehr über diese Arbeitsweise unter „Was ist ein KI-Scribe?“.

Das Diktieren eignet sich oft, wenn der Tierarzt den Eintrag selbst formulieren möchte, beispielsweise nach einem Besuch, bei dem viel passiert ist, ohne dass es laut ausgesprochen wurde, oder wenn sich das Gespräch nicht für eine Aufzeichnung eignet. Ein KI-Scribe ist sinnvoll, wenn sich der Tierarzt während des Besuchs voll und ganz auf das Tier und den Tierhalter konzentrieren möchte. In Vetz lassen sich beide Methoden nutzen: Vetz kann während des Gesprächs mit dem Tierhalter zuhören, und der Tierarzt kann den Bericht auch sprechen, anstatt ihn zu schreiben.

Transkription, Anamneseerfassung und Entscheidungsunterstützung

Bei einer Transkription wird das Gesprochene in Fließtext wiedergegeben. Das Ergebnis entspricht in der Regel weitgehend dem Gesagten und folgt nicht der Struktur der Klinikakten.

Bei der strukturierten Fallbezeichnung werden die relevanten Angaben unter den Rubriken der Fallbezeichnung geordnet. Ein solcher Entwurf soll den Inhalt der Konsultation widerspiegeln und dem Tierarzt eine bearbeitbare Grundlage für die Fallbezeichnung bieten.

Klinische Entscheidungshilfen haben einen anderen Anwendungsbereich. Solche Funktionen bieten Unterstützung bei medizinischen Entscheidungen, beispielsweise durch Vorschläge für Differentialdiagnosen. Ein generierter Entwurf der Krankenakte ist als Grundlage für die Erstellung der Krankenakte zu betrachten. Die fachliche Beurteilung erfolgt stets durch den zuständigen Tierarzt.

So sieht der Arbeitsablauf bei Vetz aus

Vetz wird im Webbrowser oder als App auf dem iPhone und Android-Geräten genutzt. Man benötigt lediglich ein Gerät mit Mikrofon. Der Arbeitsablauf umfasst fünf Schritte, von der Aufnahme bis zum fertigen Bericht.

Wenn das Gespräch mit dem Tierhalter beginnt, aktiviert der Tierarzt Vetz, das gemäß der in der Praxis festgelegten Routine mit dem Zuhören beginnt.
Vetz transkribiert das Gespräch währenddessen und erstellt anhand der Vorlagen der Klinik einen Entwurf für den Behandlungsbericht, der kurz nach Beendigung des Gesprächs fertig ist.
Der Benutzer liest den Entwurf durch und vergleicht ihn mit seiner Erinnerung und eventuellen eigenen Notizen.
Fehlerhafte Hörwahrnehmungen werden korrigiert und fehlende Angaben ergänzt – manuell oder mithilfe von KI.
Der Tierarzt genehmigt den Text und übernimmt die Verantwortung für den Inhalt, bevor die Krankenakte fertiggestellt wird.

Vetz funktioniert auch bei Video- und Telefonkonsultationen und unterstützt die Diktatfunktion in mehr als zehn Sprachen.

Inhalte, die möglicherweise im Journalentwurf erfasst werden sollten

Der Aufbau der Krankenakte variiert je nach Klinik und Art des Besuchs. Ein Entwurf sollte gegebenenfalls die folgenden Teile enthalten.

Die Anamnese fasst die relevanten Informationen zusammen, die während des Gesprächs zur Sprache kamen.
Die klinischen Befunde werden auf der Grundlage der Angaben wiedergegeben, die der Tierarzt gemacht oder festgehalten hat.
Die Beurteilung muss die dokumentierte fachliche Einschätzung des Tierarztes widerspiegeln.
Die durchgeführten Maßnahmen sind entsprechend dem Inhalt der Konsultation zu beschreiben.
Der Plan muss den Anweisungen entsprechen, die der Tierarzt während des Besuchs festgelegt und mitgeteilt hat.

Der KI-Entwurf kann sich nur auf Informationen stützen, die erfasst und verarbeitet wurden. Angaben, die nie ausgesprochen oder aufgezeichnet wurden, müssen daher möglicherweise manuell hinzugefügt werden. Auch hier kann die KI-Diktatfunktion einen KI-Scribe ergänzen: Befunde, die der Tierarzt während der Untersuchung still notiert hat, können im Nachhinein diktiert werden.

In Vetz kann die Klinik mit eigenen Vorlagen für Patientenakten arbeiten, sodass die Entwürfe den Abläufen der Klinik entsprechen und einheitlich gestaltet sind. Vetz unterstützt die Klinik dabei, Vorlagen zu erstellen, die zu verschiedenen Arbeitsweisen passen.

Überprüfung von Fehlhörungen und fehlenden Angaben

Automatisch generierter Text kann Ungenauigkeiten oder Auslassungen enthalten. Die Überprüfung sollte vor Fertigstellung des Behandlungsberichts erfolgen, solange der Tierarzt die Konsultation noch im Gedächtnis hat.

Die folgenden Untersuchungen können Teil der Routine der Klinik sein.

Vergewissern Sie sich, dass die Angaben dem richtigen Sprecher zugeordnet wurden, wenn mehrere Personen in der Aufnahme zu hören sind.
Lesen Sie Namen und Identitätsangaben vor der Genehmigung besonders sorgfältig durch.
Vergleichen Sie die Zahlen mit dem verfügbaren Quellenmaterial und Ihren eigenen Notizen.
Achten Sie auf fehlende Verneinungen, die die Bedeutung des Textes in der Krankenakte verändern könnten.
Stellen Sie sicher, dass Anamnese, klinische Befunde, Beurteilung, Maßnahmen und Plan korrekt wiedergegeben wurden.
Entfernen Sie Text, der in der Konsultation keine Grundlage findet oder unter der falschen Überschrift eingeordnet wurde.

Alle festgestellten Fehler müssen während der Überprüfung durch den Tierarzt korrigiert werden. Der AI-Entwurf ersetzt nicht die fachliche Kontrollpflicht und sollte nicht ohne vorherige Durchsicht fertiggestellt werden. Weitere übliche Kontrollpunkte werden in der AI-Dokumentation für Tierärzte beschrieben.

Einsatz in Verbindung mit dem Patientenakten-System der Klinik

Der Entwurf der Krankenakte muss sich in den bestehenden Arbeitsablauf der Klinik einfügen. Die Klinik sollte daher klären, wo der Text geprüft wird, wie er übertragen wird und in welchem System die endgültige Krankenakte genehmigt wird.

Vetz lässt sich über die APIs der jeweiligen Systeme oder deren Export- und Importfunktionen in Patientenakten-Systeme integrieren. Sobald die Integration aktiv ist, kann die genehmigte Notiz mit einem einzigen Klick in das Patientenakten-System übertragen werden, ohne dass ein manuelles Kopieren erforderlich ist. Vetz unterstützt die meisten gängigen Patientenakten-Systeme. Kliniken, deren System noch nicht unterstützt wird, können sich an Vetz wenden, um zu erfahren, welche Voraussetzungen für eine Integration erforderlich sind.

Im Rahmen eines Pilotprojekts sollte die Klinik den gesamten Prozess von der Aufzeichnung bis zur fertigen Krankenakte testen. Der Test muss sowohl den normalen Einsatz als auch Situationen umfassen, in denen die Übertragung unterbrochen wird oder eine manuelle Bearbeitung erforderlich ist. Weitere Informationen finden Sie unter „So funktioniert Vetz“.

Einwilligung, personenbezogene Daten und Datenverarbeitung

Ein aufgezeichnetes Gespräch kann personenbezogene Daten des Tierhalters und anderer Personen enthalten. Es kann zudem Kundendaten und Daten aus der Krankenakte enthalten. Die Klinik muss daher vor der Einführung des Dienstes prüfen, wie mit diesen Daten umgegangen wird.

Vetz empfiehlt, den Tierhalter darüber zu informieren, dass KI als Unterstützung bei der Dokumentation eingesetzt wird, und kann dabei mit einer vorgefertigten Formulierung helfen. Die Integration in das Dokumentationssystem erfolgt verschlüsselt und in Übereinstimmung mit der DSGVO.

Die Klinik sollte vor der Einführung schriftliche Antworten auf die folgenden Fragen vorliegen haben.

Wie soll der Tierhalter über die Aufzeichnung informiert werden, und wann muss eine Einwilligung eingeholt werden?
Wie soll die Klinik dokumentieren, dass Informationen bereitgestellt oder eine Einwilligung eingeholt wurde?
Welche personenbezogenen Daten und Kundendaten werden im Rahmen des Arbeitsablaufs verarbeitet?
Wo werden die Audiodateien und der erstellte Protokollentwurf gespeichert?
Wie lange werden die Daten gespeichert und wie erfolgt die Löschung?
Welche Benutzer haben Zugriff und wie werden ihre Berechtigungen verwaltet?
Werden für die Datenverarbeitung Subunternehmer beauftragt und wo findet die Verarbeitung statt?
Wie werden Anfragen von betroffenen Personen und eventuelle Sicherheitsvorfälle behandelt?

Fragen zur Speicherung, zum Zugriff und zu Subunternehmern sollten vor Vertragsabschluss direkt an Vetz gerichtet werden. Die für den Datenschutz Verantwortlichen der Klinik sollten die Antworten anschließend anhand der eigenen Abläufe der Einrichtung bewerten.

Einführung der KI-Diktatfunktion im Rahmen eines begrenzten Pilotprojekts

Eine Testgruppe kann aus Tierärzten bestehen, die die Entwürfe der Krankenakten erstellen, sowie aus einem Klinikleiter, der den Arbeitsablauf überwacht. Die Gruppe sollte das Tool zunächst bei einer begrenzten Auswahl von Konsultationen einsetzen, bevor die Klinik über einen breiteren Einsatz entscheidet.

Legen Sie fest, welche Arten von Besuchen einbezogen werden sollen und wie lange das Pilotprojekt dauern soll.
Erfassen Sie die aktive Zeit für die Buchführung vor der Einführung gemäß einer gemeinsamen Definition.
Messen Sie die entsprechende Zeit mit der KI-Diktatfunktion für vergleichbare Besuchstypen.
Erfassen Sie, wie viele Entwürfe umfangreichere Korrekturen oder manuelle Ergänzungen erfordern.
Bewerten Sie die Qualität der Krankenakten und die Funktionsweise der Übertragung in das Krankenaktensystem.

Das Ergebnis muss anhand der jeweiligen Arbeitsweise der Klinik bewertet werden. Von einer Zeitersparnis sollte nicht ausgegangen werden, bevor die Klinik die Arbeitsabläufe unter vergleichbaren Bedingungen verglichen hat. Weitere Informationen dazu, wo Zeit eingespart werden kann, finden Sie unter „Zeitersparnis durch KI für Tierärzte“.

Wenn eine manuelle Buchung oder eine zusätzliche Überprüfung erforderlich ist

Die KI-Diktatfunktion eignet sich nicht für jede Situation ohne Ausweichverfahren. In den folgenden Fällen kann eine fortgesetzte manuelle Dokumentenerstellung oder eine zusätzliche Überprüfung erforderlich sein.

Die Aufzeichnung konnte nicht gestartet werden oder wurde während der Beratung unterbrochen.
Die Frage der Aufklärung und Einwilligung wurde nicht gemäß den Routinen der Klinik behandelt.
Aufgrund der schlechten Tonqualität sind Teile des Gesprächs schwer zu verstehen.
Wichtige Informationen wurden vor oder nach dem aufgezeichneten Teil des Besuchs übermittelt.
Der Entwurf des Protokolls enthält Unklarheiten, die anhand der vorliegenden Unterlagen nicht überprüft werden können.
Die Übertragung in das Journalisierungssystem funktioniert nicht gemäß dem vorgesehenen Ablauf.

Die Klinik sollte über ein dokumentiertes Notfallverfahren für solche Situationen verfügen. Der Tierarzt entscheidet, wann der Entwurf korrigiert werden kann und wann der Eintrag in die Krankenakte manuell vorgenommen werden muss.

Erfahren Sie mehr über Vetz

Einen Überblick über das Produkt finden Sie auf der Seite zu den Funktionen von Vetz. Kliniken, die die KI-Diktatfunktion in ihrem eigenen Arbeitsablauf testen möchten, können eine Vorführung buchen.