Journalføring som veterinær: krav og hjelp fra KI

Journalføring er en del av hver eneste konsultasjon, og for mange veterinærer er det den oppgaven som skyves til slutten av dagen. Her ser vi på hva en god journal skal inneholde, hvorfor journalføringen tar så mye tid på en vanlig dyreklinikk, og hvordan KI kan ta over skrivingen mens veterinæren beholder ansvaret for journalen.

Hva regelverket krever

Kravene til veterinærers journalføring står i forskrift om journal for dyrehelsepersonell, som er gitt med hjemmel i dyrehelsepersonelloven. Ifølge forskriften skal journalen blant annet inneholde opplysninger om pasientens art, antall og identitet, navn og adresse på eieren eller den som holder dyret, og hvem som var ansvarlig for behandlingen. Den skal også dekke anamnese, undersøkelser, kliniske funn, diagnoser og behandling, forskrivning og bruk av legemidler med navn, varenummer, dosering og behandlingstid, og stell og oppfølging med planer og instruksjoner for videre behandling.

Forskriften krever at nedtegnelsene gjøres uten ugrunnet opphold etter at dyrehelsehjelpen er gitt, og at hver nedtegnelse signeres. Journalen bør skrives på norsk, men dansk, svensk og engelsk kan brukes der det er forsvarlig. Journalopplysningene skal oppbevares i ti år og deretter så lenge pasienten må antas å være i live.

Hva en fullstendig journal inneholder

En journal fra en konsultasjon skal gjøre det mulig for en kollega å forstå hva som skjedde, uten å måtte spørre. I praksis betyr det at journalen dekker disse delene:

Anamnesen, altså det dyreeieren forteller om dyret og problemet.
Funnene fra den kliniske undersøkelsen.
Diagnosen eller de differensialdiagnosene veterinæren vurderer.
Behandlingen som ble gitt eller forskrevet.
Oppfølgingen, med kontroller, råd til dyreeieren og eventuelle nye besøk.

Det er sjelden at en hel del mangler. Oftere er det anamnesen som blir kort når dagen er travel, eller oppfølgingen som bare står i hodet på veterinæren. Artikkelen om de vanligste feilene ved journalskriving går nærmere inn på dette.

Hvorfor journalføringen tar så mye tid

Når konsultasjonene ligger tett, blir notatene ofte skrevet i stikkordsform underveis og ferdigstilt etter at den siste pasienten har gått. Da må veterinæren huske detaljer fra mange timer tidligere, og kvaliteten på journalen avhenger av hvor sliten man er.

I tillegg kommer dobbeltregistreringen. Når timeboka ligger i ett system og notatet skrives et annet sted, må noen flytte opplysningene over for hånd, og hver gang det skjer, kan noe gå tapt.

Slik skriver Vetz journalen

Vetz lytter under samtalen med dyreeieren og forstår hvem som sier hva og hvilke opplysninger som er viktige, også når flere personer snakker. Noen sekunder etter at samtalen er ferdig, har veterinæren et strukturert journalutkast, bygd på klinikkens egne maler og skrevet med korrekt medisinsk terminologi.

Veterinæren leser gjennom utkastet, retter det for hånd eller ber Vetz om å omformulere eller tydeliggjøre en del, og signerer. Vetz er en støtte, men det er alltid veterinæren som har kontrollen over journalen. Hvis du vil vite mer om selve teknologien, forklarer artikkelen hva en KI-scribe er.

Hjelp til en bedre journal

Vetz gjør mer enn å skrive ned samtalen. Flere av funksjonene handler om kvaliteten på selve journalen:

Vetz påpeker deler som mangler, for eksempel anamnese eller diagnose, før journalen signeres.
Vetz foreslår relevante diagnosekoder ut fra notatet, slik at kodingen går raskere og blir mer ensartet.
Vetz hjelper til med å formulere funn og konklusjoner tydelig og profesjonelt, tilpasset journalens språk og struktur.
Du kan be Vetz forbedre, omformulere eller tydeliggjøre teksten din med KI.
Vetz foreslår hva som bør faktureres ut fra innholdet i journalen, slik at færre ytelser blir glemt.
Vetz lager individuelt tilpassede råd til dyreeieren direkte fra journalen.

Hele oversikten finner du på siden med funksjonene i Vetz.

Fra Vetz til journalsystemet

Vetz er integrert med Provet Cloud, Vettigo og MHK FileMaker. Timebestillingene fra journalsystemet vises automatisk i Vetz, og når veterinæren har godkjent notatet, overføres den ferdige journalen tilbake med ett tastetrykk, uten dobbeltarbeid.

Bruker klinikken et annet journalsystem, kan Vetz bygge en integrasjon til de fleste systemer. Hvordan integrasjonen fungerer teknisk, står i guiden om hvordan Vetz integreres med journalsystemet.

Journalføring i en norsk klinikkhverdag

Veterinæren kan diktere og skrive på det språket hun eller han foretrekker, siden Vetz støtter mer enn 10 språk. Vetz er trent på stor språklig variasjon og håndterer ulike dialekter og aksenter, noe som betyr mye i et land med så mange dialekter som Norge.

Vetz fungerer også ved video- og telefonkonsultasjoner, slik at konsultasjoner på avstand får en journal på samme måte som besøk på klinikken. Vetz kjører i nettleseren uten installasjon og finnes som app for iPhone og Android, og det eneste utstyret som trengs, er en enhet med mikrofon.

Spørsmål om personvern før dere tar i bruk KI

Klinikken har ansvaret for journalene den fører, og det lønner seg å få skriftlige svar før et KI-verktøy tas i bruk. Still disse spørsmålene til leverandøren dere vurderer:

Hvor blir lyden fra konsultasjonen behandlet, og hvor blir notater og journaler lagret?
Hvilke underdatabehandlere håndterer klinikkens data, og i hvilke land?
Hvor lenge blir lyden lagret etter at notatet er skrevet, og hvor lenge blir journalene lagret?
Hvem hos leverandøren kan få tilgang til klinikkens data, og i hvilke situasjoner?
Hvordan skal klinikken informere dyreeierne om at KI brukes når journalen skrives?

På det siste punktet anbefaler Vetz at klinikken forteller dyreeieren at KI brukes som støtte i journalføringen, fordi det bygger tillit, og Vetz kan hjelpe med en ferdig formulering.

Prøv det på egne konsultasjoner

Den sikreste måten å vurdere KI i journalføringen på er å bruke det på ekte konsultasjoner med eget personale. Vetz tilbyr en gratis prøveperiode på 14 dager uten at du trenger å oppgi kortopplysninger, og en demo tilpasset klinikken deres viser hvordan Vetz passer til malene og journalsystemet dere allerede bruker.

Les mer om Vetz

Hvis dere vil bruke mindre tid på journalføring uten å gå på akkord med kvaliteten, kan dere booke en demo, så går Vetz-teamet gjennom det med utgangspunkt i klinikkens egne maler og journalsystem.