AI-diagnoskod: så fungerar diagnoskodning i veterinärjournalen

En diagnoskod gör veterinärens bedömning sökbar och jämförbar. Koden används för statistik, i kontakten med försäkringsbolag och när uppgifter ska rapporteras vidare. AI kan föreslå diagnoskoder utifrån journalanteckningen, men det är alltid veterinären som fastställer diagnosen och godkänner koden.

Den här artikeln går igenom varför diagnoskoder spelar roll, hur det svenska diagnosregistret Pyramidion är uppbyggt och hur en klinik kan använda AI-förslag på koder utan att kvaliteten i journalen blir lidande.

Varför diagnoskoder spelar roll

Enligt Jordbruksverket ska djurhälsopersonal föra journal i samband med varje patientbesök eller konsultation, och journalen ska för varje konsultation ange diagnos och eventuella differentialdiagnoser. Journalen ska skrivas i direkt anslutning till besöket och sparas i minst fem år räknat från den sista anteckningen. Kraven sammanfattas på Jordbruksverkets sida om journalföring, intygsskrivning, tystnadsplikt, delegering och rapportering.

En kodad diagnos gör mer än att uppfylla journalkraven. Den underlättar kommunikationen mellan veterinärer, gör det enklare för djurägaren i kontakten med försäkringsbolaget och skapar ett underlag för statistik och forskning. En felaktig eller för allmän kod följer däremot med patienten och kan ge fel bild av vad som faktiskt konstaterades.

Pyramidion – det svenska diagnosregistret

Pyramidion är ett diagnosregister som ägs av Gröna arbetsgivare. Registret är hierarkiskt uppbyggt: diagnoserna registreras i nivågrupperade kategorier, ungefär som ett släktträd. Genom att bygga längre diagnoskedjor kan veterinären registrera mer exakta diagnoser än i det tidigare diagnosregistret.

Uppbyggnaden är flexibel, vilket gör att registret rymmer fler diagnoskoder. Nya sjukdomar kan läggas till efter behov, och benämningar kan uppdateras när forskningen går framåt. Eftersom alla kliniker som använder Pyramidion registrerar på samma sätt går det också att samla statistik som kan användas i forskningen, både från Sverige och från andra länder som använder systemet.

Pyramidion är utformat för att fungera i alla vanliga journalsystem, och licenskostnaden står leverantören av journalsystemet för. Mer information finns på Grönas sida om Diagnosregistret Pyramidion.

Diagnosregister och rapporteringslistor är inte samma sak

Utöver diagnosregistret i journalen finns det listor som används vid rapportering. Veterinärer ska lämna uppgifter om vissa läkemedelsbehandlingar till Jordbruksverket, senast den 15:e i månaden efter att behandlingen ordinerades. Vid den rapporteringen används Jordbruksverkets egna listor över behandlingsorsaker (diagnoser), djurkategorier och ålderskategorier. De journalsystem som är anslutna till Jordbruksverket är anpassade för att använda dessa listor vid överföringen.

För kliniken innebär det att en och samma bedömning kan behöva uttryckas på mer än ett sätt, beroende på syftet. Den som använder AI-förslag på koder behöver därför veta vilket kodverk förslaget gäller och vart koden ska användas.

Vad innebär AI-diagnoskod?

Med AI-diagnoskod menas att ett AI-stöd läser journalanteckningen och föreslår vilka diagnoskoder som passar det som har dokumenterats. Förslaget bygger på texten i journalen, det vill säga på veterinärens egen bedömning, och ersätter inte den.

Det är en annan funktion än AI-diagnosstöd. Diagnosstöd hjälper veterinären i själva bedömningen, till exempel genom förslag på differentialdiagnoser under eller efter konsultationen. Diagnoskodning kommer i efterhand: när veterinären har gjort sin bedömning hjälper AI:n till att koppla den till rätt kod. Diagnosstödet beskrivs närmare i AI och diagnosstöd.

Diagnoskoder i Vetz

Vetz föreslår relevanta diagnoskoder baserat på journalanteckningen. Veterinären slipper leta upp koden själv, vilket sparar tid och gör kodningen mer enhetlig mellan kollegor och besök.

Kodförslagen är en del av samma flöde som journalföringen. Vetz lyssnar under samtalet med djurägaren och skapar ett strukturerat journalutkast, veterinären granskar och godkänner texten, och kodförslagen utgår från den godkända anteckningen. Hur journalflödet fungerar beskrivs i AI-journalföring för veterinärer.

Innan kliniken börjar använda kodförslagen bör den stämma av med Vetz hur förslagen passar det kodverk som klinikens journalsystem använder. En översikt över alla funktioner finns på Vetz funktionssida.

Så granskar du en föreslagen diagnoskod

En föreslagen kod ska behandlas som ett förslag tills veterinären har godkänt den. Följande kontroller kan ingå i klinikens rutin:

Stämmer koden med den fastställda diagnosen? Koden ska spegla det veterinären faktiskt konstaterade, inte det djurägaren misstänkte.
Är det en diagnos eller en misstanke? En differentialdiagnos eller ett symtom ska inte kodas som en fastställd diagnos.
Är koden tillräckligt specifik? I ett hierarkiskt register som Pyramidion kan en mer exakt kod ofta väljas längre ned i kedjan.
Hänger koden ihop med journaltexten? Diagnos, fynd och behandling i anteckningen ska ge stöd för den valda koden.
Gäller koden rätt syfte? En kod för journalen och en behandlingsorsak för rapportering till Jordbruksverket är inte alltid samma sak.

AI kan formulera ett förslag med stor säkerhet även när underlaget är tunt. Om journaltexten är vag blir kodförslaget också osäkert, och då är det journalanteckningen som behöver förtydligas först. Vanliga brister i själva journaltexten beskrivs i De vanligaste misstagen vid journalskrivning.

Frågor inför införandet

Innan kliniken börjar använda AI-förslag på diagnoskoder är det bra att ha svar på följande frågor:

Vilket kodverk använder klinikens journalsystem, och hur förhåller sig AI-förslagen till det?
Hur förs en godkänd kod över till journalsystemet?
Vem ansvarar för att koder granskas, och hur hanteras en kod som visar sig vara fel?
Hur följer kliniken upp att kodningen blir mer enhetlig och inte bara snabbare?

Ett bra sätt att utvärdera funktionen är att låta några veterinärer använda kodförslagen under en period och jämföra dem med hur de själva hade kodat. Då syns både tidsvinsten och eventuella mönster i felaktiga förslag.

Vetz kan testas gratis i 14 dagar. Kliniker som vill se hur kodförslagen fungerar i det egna arbetsflödet kan boka en demonstration.