AI-diktering för veterinärjournaler

Efter ett veterinärbesök ska samtalets relevanta innehåll bli en korrekt journalanteckning. AI-diktering omvandlar tal till text som bearbetas till ett strukturerat journalutkast. Vetz erbjuder AI-baserad transkribering och generering av journalanteckningar för veterinärkliniker.

Den färdiga journalen kräver alltid granskning. Ansvarig veterinär redigerar utkastet och ansvarar för innehållet innan journalen färdigställs.

AI-diktering eller AI scribe – vad är skillnaden?

Begreppen används ofta som synonymer, men de beskriver två olika arbetssätt.

Vid AI-diktering talar veterinären själv in sin anteckning, under eller efter besöket. Veterinären väljer vad som ska sägas och i vilken ordning, och AI:n omvandlar dikteringen till strukturerad journaltext. Arbetssättet liknar traditionell diktering, men utan att någon behöver skriva ut texten i efterhand.

En AI scribe lyssnar i stället på hela konsultationen, det vill säga samtalet mellan veterinär och djurägare. Utifrån samtalet tar AI:n fram ett journalutkast, utan att veterinären behöver diktera något separat. Läs mer om arbetssättet i Vad är en AI-scribe?.

Diktering passar ofta när veterinären vill formulera anteckningen själv, till exempel efter ett besök där mycket hände utan att det sades högt, eller när samtalet inte lämpar sig för inspelning. En AI scribe passar när veterinären vill kunna fokusera helt på djuret och djurägaren under besöket. I Vetz går det att använda båda sätten: Vetz kan lyssna under samtalet med djurägaren, och veterinären kan också tala in journalen i stället för att skriva.

Transkribering, journalskrivning och beslutsstöd

Transkribering återger tal i löpande text. Resultatet ligger vanligtvis nära det som sades och följer inte klinikens journalstruktur.

Medicinsk taligenkänning i veterinärvården

Vid valet av diktiersoftware till en djurklinik är det värt att testa hur programmet hanterar det ordförråd som är särskilt för veterinärvården, till exempel raser och veterinärmedicinska preparat. Att ett program fungerar väl för humanmedicinska journaler säger lite om hur det klarar en dikterad anteckning om en hund med kronisk otit. Låt därför piloten innehålla dikteringar med klinikens vanligaste preparat och diagnoser, och räkna hur ofta just de orden blir fel.

Vetz är framtaget tillsammans med kliniker och experter inom veterinärmedicin. Det är tränat på stor språklig variation, så både dialekter och brytningar hanteras, och det blir bättre ju mer det används. Vetz klarar också samtal där både veterinär och djurägare talar.

Vid strukturerad journalskrivning ordnas relevanta uppgifter under journalens rubriker. Ett sådant utkast ska spegla konsultationens innehåll och ge veterinären ett redigerbart underlag för journalföringen.

Hur rubrikerna kan ordnas enligt SOAP, och hur det förhåller sig till de svenska rekommendationerna, beskrivs i guiden om SOAP-journalens struktur och exempel.

Kliniskt beslutsstöd har ett annat användningsområde. Sådana funktioner ger stöd kring medicinska beslut, till exempel förslag på differentialdiagnoser. Ett genererat journalutkast ska behandlas som underlag för journalskrivning. Den professionella bedömningen görs alltid av ansvarig veterinär.

Så ser arbetsflödet ut i Vetz

Vetz används i webbläsaren eller som app på iPhone och Android. Det enda som behövs är en enhet med mikrofon. Arbetsflödet omfattar fem steg från inspelning till färdig journal.

När samtalet med djurägaren börjar aktiverar veterinären Vetz, som börjar lyssna enligt klinikens beslutade rutin.
Vetz tolkar samtalet medan det pågår och använder klinikens mallar för att skapa ett journalutkast, som är klart strax efter att samtalet avslutats.
Användaren läser igenom utkastet och jämför det med sin minnesbild och eventuella egna anteckningar.
Felhörningar rättas och saknade uppgifter läggs till, manuellt eller med hjälp av AI.
Veterinären godkänner texten och ansvarar för innehållet innan journalen färdigställs.

Vetz fungerar även vid video- och telefonkonsultationer, och stödjer diktering på fler än tio språk.

Innehåll som kan behöva fångas i journalutkastet

Journalens upplägg varierar mellan kliniker och besökstyper. Ett utkast kan behöva omfatta följande delar.

Anamnesen sammanfattar relevanta uppgifter som framkom under samtalet.
Kliniska fynd återges utifrån de uppgifter som veterinären har uttalat eller registrerat.
Bedömningen ska återge veterinärens dokumenterade professionella bedömning.
Genomförda åtgärder ska beskrivas i enlighet med konsultationens innehåll.
Planen ska motsvara det som veterinären beslutade och kommunicerade under besöket.

AI-utkastet kan bara bygga på information som har fångats upp och bearbetats. Uppgifter som aldrig uttalades eller registrerades kan därför behöva läggas till manuellt. Det är också här AI-diktering kan komplettera en AI scribe: fynd som veterinären noterade tyst under undersökningen kan dikteras in efteråt.

Så dikterar du en journalanteckning

En dikterad anteckning blir lättare att granska om den följer samma ordning varje gång. Börja med vilket djur och vilket besök det gäller, och gå sedan igenom rubrikerna i den ordning klinikens mall har dem. Säg siffror och enheter tydligt, till exempel kroppstemperatur och vikt, och uttala negationer fullt ut, eftersom en missad negation är ett av de fel granskningen nedan letar efter.

Diktera helst direkt efter undersökningen medan detaljerna är färska, i stället för i slutet av dagen. I Vetz transkriberas, struktureras och formuleras dikteringen automatiskt, och en dikterad ordning som liknar mallens gör utkastet enklare att jämföra med det som hände under besöket. En dansk eller norsk veterinär kan diktera på sitt eget språk, eftersom det i Vetz går att skriva och diktera på det språk man föredrar. I Vetz kan kliniken arbeta med egna journalmallar, så att utkasten följer klinikens rutiner och blir enhetliga. Vetz hjälper kliniken att sätta upp mallar som passar olika arbetssätt.

Granskning av felhörningar och saknade uppgifter

Automatiskt genererad text kan innehålla felhörningar eller utelämnanden. Granskningen ska göras innan journalen färdigställs, medan veterinären fortfarande har konsultationen i minnet.

Följande kontroller kan ingå i klinikens rutin.

Kontrollera att uppgifter har kopplats till rätt talare när flera personer hörs i inspelningen.
Läs namn och identitetsuppgifter extra noggrant före godkännandet.
Kontrollera siffror mot tillgängligt källmaterial och egna anteckningar.
Leta efter missade negationer som kan ändra journaltextens innebörd.
Säkerställ att anamnes, kliniska fynd, bedömning, åtgärder och plan har återgetts korrekt.
Ta bort text som saknar stöd i konsultationen eller har placerats under fel rubrik.

Alla upptäckta fel ska korrigeras under veterinärens granskning. AI-utkastet ersätter inte det professionella kontrollansvaret och bör inte färdigställas utan genomläsning. Fler vanliga kontrollpunkter beskrivs i AI-journalföring för veterinärer.

Användning tillsammans med klinikens journalsystem

Journalutkastet behöver passa in i klinikens befintliga journalflöde. Kliniken bör därför klarlägga var texten granskas, hur den förs över och i vilket system den slutliga journalen godkänns.

Vetz integreras med journalsystem via systemens API:er eller deras export- och importfunktioner. När integrationen är aktiv kan den godkända anteckningen föras över till journalsystemet med ett knapptryck, utan manuell kopiering. Vetz stödjer de flesta större journalsystem. Kliniker vars system inte stöds ännu kan kontakta Vetz för att se vad en integration kräver.

Under en pilot bör kliniken testa hela vägen från inspelning till färdig journal. Testet behöver omfatta både normal användning och situationer där överföringen avbryts eller kräver manuell hantering. Läs mer i Så funkar Vetz.

Samtycke, personuppgifter och databehandling

Ett inspelat samtal kan innehålla personuppgifter om djurägaren och andra personer. Det kan även innehålla kunduppgifter och uppgifter som hör till journalen. Kliniken behöver därför gå igenom hur uppgifterna hanteras innan tjänsten införs.

Vetz rekommenderar att djurägaren informeras om att AI används som stöd i journalföringen och kan bistå med en färdig formulering. Integrationen med journalsystemet sker krypterat och i enlighet med GDPR.

Följande frågor bör kliniken ha skriftliga svar på innan införandet.

Hur ska djurägaren informeras om inspelningen och när behöver samtycke inhämtas?
Hur ska kliniken registrera att information har lämnats eller samtycke har hämtats in?
Vilka personuppgifter och kunduppgifter behandlas under arbetsflödet?
Var lagras ljudfilerna och det genererade journalutkastet?
Hur länge sparas uppgifterna och hur genomförs radering?
Vilka användare kan få åtkomst och hur styrs deras behörigheter?
Anlitas underleverantörer för databehandlingen och var sker behandlingen?
Hur hanteras begäranden från registrerade och eventuella säkerhetsincidenter?

Frågorna om lagring, åtkomst och underleverantörer ställs lämpligen direkt till Vetz inför avtal. Klinikens ansvariga för personuppgifter bör sedan bedöma svaren utifrån verksamhetens egna rutiner.

Inför AI-diktering med en avgränsad pilot

En testgrupp kan bestå av veterinärer som skapar journalutkasten och en klinikchef som följer upp arbetsflödet. Gruppen bör använda verktyget i ett avgränsat urval av konsultationer innan kliniken fattar beslut om bredare användning.

Bestäm vilka besökstyper som ska ingå och hur länge piloten ska pågå.
Mät den aktiva tiden för journalföring före införandet enligt en gemensam definition.
Mät motsvarande tid med AI-diktering för jämförbara besökstyper.
Registrera hur många utkast som kräver större rättningar eller manuell komplettering.
Utvärdera journalernas kvalitet och hur överföringen till journalsystemet fungerar.

Utfallet behöver bedömas utifrån klinikens eget arbetssätt. Någon tidsbesparing bör inte antas innan kliniken har jämfört arbetsflödena under liknande förutsättningar. Mer om var tiden kan sparas finns i Spara tid med AI för veterinärer.

När manuell journalskrivning eller extra kontroll behövs

AI-diktering passar inte varje situation utan reservrutiner. Fortsatt manuell journalskrivning eller extra kontroll kan behövas i följande fall.

Inspelningen kunde inte startas eller avbröts under konsultationen.
Frågan om information och samtycke har inte hanterats enligt klinikens rutin.
Ljudkvaliteten gör delar av samtalet svåra att uppfatta.
Viktiga uppgifter lämnades före eller efter den inspelade delen av besöket.
Journalutkastet innehåller oklarheter som inte kan kontrolleras mot tillgängligt underlag.
Överföringen till journalsystemet fungerar inte enligt den planerade rutinen.

Kliniken bör ha en dokumenterad reservrutin för dessa situationer. Veterinären avgör när utkastet kan korrigeras och när journalanteckningen behöver skrivas manuellt.

Läs mer om Vetz

En översikt över produkten finns på sidan om Vetz funktioner. För kliniker som vill prova AI-diktering i sitt eget arbetsflöde finns möjlighet att boka en demonstration.