SOAP-journal för veterinärer: struktur, exempel och svenska rekommendationer

När flera personer deltar i vården av ett djur behöver journalanteckningen visa varifrån varje uppgift kommer, vad som faktiskt observerades och hur veterinären resonerade. SOAP-modellen ger en återkommande struktur för det, och den fungerar både vid manuell journalskrivning och vid granskning av AI-genererade journalutkast.

Förkortningen SOAP står för Subjective, Objective, Assessment och Plan. På svenska motsvarar delarna subjektiva uppgifter, objektiva fynd, bedömning och plan. Den här artikeln går igenom varje del, visar ett exempel och jämför SOAP med den ordningsföljd som de branschgemensamma svenska rekommendationerna föreslår.

S – Subjective: anamnes och uppgifter från djurägaren

Under Subjective dokumenteras anamnesen och sådant som djurägaren eller en annan uppgiftslämnare berättar: besökets orsak, besvärens debut och förlopp, tidigare sjukdomshistorik, pågående medicinering och hur djuret fungerar hemma.

Uppgifternas källa ska framgå. Formuleringar som "enligt djurägaren" (enl. äg.) eller "enligt remittent" (enl. rem.) skiljer återgivna uppgifter från klinikteamets egna observationer. Osäkra tidsangivelser och andra oklarheter behöver återges som osäkra.

O – Objective: klinisk undersökning och fynd

Under Objective dokumenteras det som veterinären eller klinikteamet själv observerar, undersöker eller mäter under besöket: allmäntillstånd, statusfynd, mätvärden och resultat av utförd diagnostik.

Anteckningen ska visa vad som faktiskt undersöktes och vad undersökningen visade. Ett fynd behöver beskrivas så exakt att en annan veterinär kan förstå observationen, och uppgifter som aldrig kontrollerades ska inte presenteras som undersökningsfynd. Veterinärens egna fynd hör hemma här även när de bekräftar det djurägaren har berättat.

A – Assessment: bedömning, differentialdiagnoser och diagnos

Under Assessment sammanfattar veterinären sin bedömning utifrån anamnesen och de objektiva fynden. Här anges aktuella problem, differentialdiagnoser, diagnos när den kan ställas och, där det är relevant, prognos och behandlingsalternativ.

Bedömningen ska gå att följa tillbaka till underlaget i S och O. Om underlaget inte räcker för ett säkert ställningstagande ska osäkerheten framgå, och en preliminär bedömning bör markeras som preliminär.

P – Plan: behandling, uppföljning och kommunikation

Under Plan dokumenteras vilken behandling som har utförts eller ordinerats, planerad diagnostik och uppföljning, samt råd och överenskommelser med djurägaren.

Planen ska vara så konkret att nästa person som läser journalen förstår vad som har beslutats. När ingen uppföljning planeras kan även det dokumenteras, så länge formuleringen motsvarar veterinärens faktiska beslut.

Var hör uppgiften hemma?

Samma fråga kan dyka upp i flera delar utan att uppgifterna blir identiska. En enkel tumregel:

När ett kliniskt ställningstagande ändras vid ett senare besök bör den nya bedömningen och dess underlag framgå av den nya anteckningen.

Exempel på en SOAP-journal

Exemplet nedan är fiktivt och visar enbart hur informationen placeras. Det är inte en klinisk rekommendation. Förkortningarna följer förslagen i de svenska rekommendationerna (se nästa avsnitt).

S: Enl. äg. haltar hunden på vb sedan två dagar, debut efter lek i skogen. TUAD. Ingen pågående medicinering.

O: AT ua. Temp. 38,6 °C. Hälta vb i skritt, gradering enligt klinikens skala. Palp.: lindrig svullnad och ömhet över vänster tarsus. Övriga variabler har ej us. vid undersökningstillfället.

A: Hälta vb. Misstänkt mjukdelsskada vänster tarsus. Ddx: distorsion, mindre fraktur. Prel. bedömning.

P: Kopplade promenader och vila i sju dagar. Återbesök om sju dagar, tidigare vid försämring. Röntgen övervägs om ingen förbättring. Dk.: djurägaren informerad om plan och om kostnad för eventuell röntgen.

En verklig journalanteckning behöver dessutom innehålla de uppgifter som krävs för varje undersökning och behandling, till exempel datum, tidpunkt samt namn och titel på den som har utfört undersökningen, och anpassas efter vad som faktiskt gjordes vid besöket.

SOAP och de svenska rekommendationerna för journalföring

År 2022 publicerades Branschgemensamma rekommendationer för veterinär journalföring i Sverige, framtagna av representanter från bland andra SLU, Evidensia, AniCura, Blå Stjärnan, Svensk Djursjukvård, Agria Djurförsäkring och Distriktsveterinärerna. Rekommendationerna utgår från Jordbruksverkets föreskrifter och GDPR. De är inte ett myndighetsuppdrag, så de delar som saknar hänvisning till lag eller föreskrift ska läsas som förslag. Dokumentet finns hos Sveriges Veterinärförbund.

Rekommendationerna använder inte SOAP-förkortningen, men föreslår en ordningsföljd som i stort sett följer samma logik:

Den svenska ordningen är alltså mer detaljerad än SOAP, framför allt genom att problemlista, diagnostik och djurägarkommunikation får egna rubriker. En klinik som arbetar enligt SOAP kan med fördel använda de svenska underrubrikerna inom respektive del.

Några rekommendationer som är särskilt värda att känna till:

• Tidpunkt: journalen ska skrivas i direkt anslutning till konsultationen. Slutsignering bör i normalfallet ske samma dag. Om det inte går bör det viktigaste dokumenteras samma dag och signeringen ske nästa vardag.
• Vad som undersöktes: det räcker inte att skriva "Klinisk undersökning ua." för en hel undersökning, eftersom det inte framgår vad som undersöktes. Ange vilka variabler som undersöktes, och skriv till exempel "övriga variabler har ej us. vid undersökningstillfället" för resten.
• Källa: det ska framgå vem som är källan till uppgifterna, till exempel "enl. äg." eller "enl. rem.".
• Förkortningar: använd bara förkortningar som är allmänt accepterade i Sverige. Rekommendationerna introducerar till exempel TUAD för törst, urinering, aptit och defekation när alla är utan anmärkning enligt djurägaren.
• Läkemedel: vid insatt behandling ska läkemedlets namn, styrka, dosering och behandlingstid anges, och för livsmedelsproducerande djur även karenstid.
• Personuppgifter: så få personuppgifter om djurägaren som möjligt ska journalföras, och känsliga uppgifter som religion, sjukdom eller politisk tillhörighet ska aldrig journalföras.

Jordbruksverkets egna krav på journalföring sammanfattas på sidan om skyldigheter för djurhälsopersonal.

Vanliga fel i SOAP-journaler

• Djurägarens uppgifter skrivs som egna fynd. När djurägarens observationer hamnar under O kan läsaren tro att klinikteamet har bekräftat dem.
• Egna fynd hamnar i anamnesen. Statusfynd blir svåra att hitta när de blandas med djurägarens berättelse.
• Bedömningen upprepar bara fynden. Under A ska veterinärens tolkning och ställningstagande framgå, inte en upprepning av S och O.
• Planen saknar uppföljning. Det ska gå att se vad som händer efter besöket och vem som har kommit överens om vad.
• Standardtext ger felaktiga uppgifter. Förifylld text kan få undersökningar eller råd att framstå som genomförda trots att de inte ingick i besöket.

Fler vanliga brister i journaltext beskrivs i De vanligaste misstagen vid journalskrivning.

SOAP-journal med AI

AI-stöd kan skapa ett strukturerat journalutkast från samtalet under konsultationen. Utkastet är arbetsmaterial tills ansvarig veterinär har granskat, rättat och godkänt det. Vid granskningen är SOAP-strukturen ett bra hjälpmedel: kontrollera att djurägarens uppgifter ligger under S, att bara faktiskt undersökta fynd ligger under O, att bedömningen är veterinärens egen och att planen stämmer med det som beslutades.

AI:n kan inte känna till uppgifter som aldrig sades under samtalet. Fynd som veterinären noterade tyst under undersökningen behöver därför läggas till, till exempel genom att dikteras in efteråt. Skillnaden mellan AI som lyssnar på samtalet och AI-diktering beskrivs i AI-diktering för veterinärjournaler.

SOAP-journal i Vetz

Vetz lyssnar under samtalet med djurägaren och skapar ett journalutkast som är strukturerat enligt klinikens rutiner. Vetz går att anpassa efter klinikens egna journalmallar, så en klinik som arbetar enligt SOAP, eller enligt den svenska rekommenderade ordningen, kan få en mall uppsatt för det. Veterinären granskar och godkänner utkastet innan det förs över till journalsystemet.

Hur arbetsflödet ser ut beskrivs i Så funkar Vetz och AI-journalföring för veterinärer. En översikt över alla funktioner finns på Vetz funktionssida.

Vetz kan testas gratis i 14 dagar. Kliniker som vill se hur journalutkasten kan följa den egna mallen kan boka en demonstration.