AI-diagnosekode: Sådan fungerer diagnosekodning i veterinærjournalen

En diagnosekode gør dyrlægens vurdering søgbar og sammenlignelig. Koden bruges til statistik, i kontakten med forsikringsselskaber og når oplysninger skal videregives. AI kan foreslå diagnosekoder på baggrund af journalnotatet, men det er altid dyrlægen, der fastslår diagnosen og godkender koden.

Denne artikel gennemgår, hvorfor diagnosekoder er vigtige, hvordan det svenske diagnoseregister Pyramidion er opbygget, og hvordan en klinik kan anvende AI-forslag til koder uden at kvaliteten i journalen forringes.

Hvorfor diagnosekoder er vigtige

Ifølge Jordbruksverket skal dyresundhedspersonale føre journal i forbindelse med hvert patientbesøg eller hver konsultation, og journalen skal for hver konsultation angive diagnosen og eventuelle differentialdiagnoser. Journalen skal udfærdiges umiddelbart efter besøget og opbevares i mindst fem år regnet fra den sidste notat. Kravene er sammenfattet på Jordbruksverkets side om journalføring, udfærdigelse af attester, tavshedspligt, delegering og rapportering.

En kodet diagnose gør mere end blot at opfylde kravene til journalføring. Den letter kommunikationen mellem dyrlæger, gør det nemmere for dyreejeren at kontakte forsikringsselskabet og danner grundlag for statistik og forskning. En forkert eller for generel kode følger derimod med patienten og kan give et forkert billede af, hvad der faktisk blev konstateret.

Pyramidion – det svenske diagnoseregister

Pyramidion er et diagnoseregister, der ejes af Gröna arbetsgivare. Registret er opbygget hierarkisk: diagnoserne registreres i kategorier inddelt efter niveauer, omtrent som et stamtræ. Ved at opbygge længere diagnosekæder kan dyrlægen registrere mere præcise diagnoser end i det tidligere diagnoseregister.

Strukturen er fleksibel, hvilket betyder, at registret kan rumme flere diagnosekoder. Nye sygdomme kan tilføjes efter behov, og betegnelserne kan opdateres i takt med forskningens fremskridt. Da alle klinikker, der bruger Pyramidion, registrerer på samme måde, er det også muligt at indsamle statistik, der kan anvendes i forskningen, både fra Sverige og fra andre lande, der bruger systemet.

Pyramidion er udviklet til at fungere i alle gængse journalsystemer, og udgifterne til licensen afholdes af leverandøren af journalsystemet. Du kan finde mere information på Gröna’s side om diagnoseregistret Pyramidion.

Diagnosregistre og rapporteringslister er ikke det samme

Ud over diagnoseregistret i journalen findes der lister, der anvendes ved indberetning. Dyrlæger skal indberette oplysninger om visse lægemiddelbehandlinger til Jordbruksverket senest den 15. i måneden efter, at behandlingen blev ordineret. Ved denne indberetning anvendes Jordbruksverkets egne lister over behandlingsårsager (diagnoser), dyrekategorier og alderskategorier. De journalsystemer, der er tilsluttet Jordbruksverket, er tilpasset til at anvende disse lister ved overførslen.

For klinikken betyder det, at den samme vurdering kan være nødvendigt at udtrykke på mere end én måde, afhængigt af formålet. Den, der bruger AI-forslag til koder, skal derfor vide, hvilket kodesystem forslaget vedrører, og hvor koden skal anvendes.

Hvad betyder »AI-diagnosekode«?

Med en AI-diagnosekode menes, at et AI-værktøj læser journalnotatet og foreslår, hvilke diagnosekoder der passer til det, der er dokumenteret. Forslaget bygger på teksten i journalen, det vil sige på dyrlægens egen vurdering, og erstatter ikke denne.

Det er en anden funktion end AI-diagnosestøtte. Diagnosestøtten hjælper dyrlægen med selve vurderingen, for eksempel ved at foreslå differentialdiagnoser under eller efter konsultationen. Diagnosekodningen sker bagefter: Når dyrlægen har foretaget sin vurdering, hjælper AI’en med at knytte den til den rigtige kode. Diagnosestøtten beskrives nærmere under »AI og diagnosestøtte«.

Diagnosekoder i Vetz

Vetz foreslår relevante diagnosekoder på baggrund af journalnotatet. Dyrlægen slipper for selv at skulle finde koden, hvilket sparer tid og gør kodningen mere ensartet mellem kolleger og besøg.

Kodeforslagene er en del af samme proces som journalføringen. Vetz lytter med under samtalen med dyreejeren og udarbejder et struktureret udkast til journalen; dyrlægen gennemgår og godkender teksten, og kodeforslagene tager udgangspunkt i den godkendte notat. Hvordan journalprocessen fungerer, beskrives i »AI-journalføring for dyrlæger«.

Inden klinikken begynder at anvende kodforslagene, bør den afstemme med Vetz, hvordan forslagene passer ind i det kodesystem, som klinikkens journalsystem anvender. Der findes en oversigt over alle funktioner på Vetz’ funktionsside.

Sådan kontrollerer du en foreslået diagnosekode

En foreslået kode skal betragtes som et forslag, indtil dyrlægen har godkendt den. Følgende kontroller kan indgå i klinikkens rutine:

• Stemmer koden overens med den fastsatte diagnose? Koden skal afspejle det, som dyrlægen rent faktisk konstaterede, ikke det, som dyreejeren mistænkte.
• Er det en diagnose eller en mistanke? En differentialdiagnose eller et symptom må ikke kodes som en bekræftet diagnose.
• Er koden tilstrækkeligt specifik? I et hierarkisk register som Pyramidion kan man ofte vælge en mere præcis kode længere nede i kæden.
• Hænger koden sammen med journalteksten? Diagnose, fund og behandling i notatet skal underbygge den valgte kode.
• Gælder koden det rigtige formål? En kode i journalen og en behandlingsårsag til indberetning til Jordbruksverket er ikke altid det samme.

AI kan formulere et forslag med stor sikkerhed, selv når grundlaget er sparsomt. Hvis journalteksten er vag, bliver kodeforslaget også usikkert, og i så fald er det journalnotatet, der først skal præciseres. Almindelige mangler i selve journalteksten beskrives i »De mest almindelige fejl ved udfærdigelse af journalnotater«.

Spørgsmål forud for indførelsen

Inden klinikken begynder at anvende AI-forslag til diagnosekoder, er det en god idé at have svar på følgende spørgsmål:

• Hvilket kodningssystem anvender klinikkens journalsystem, og hvordan forholder AI-forslagene sig til det?
• Hvordan overføres en godkendt kode til journalsystemet?
• Hvem har ansvaret for at kontrollere koderne, og hvordan håndteres en kode, der viser sig at være forkert?
• Hvordan sikrer klinikken, at kodningen bliver mere ensartet og ikke blot hurtigere?

En god måde at evaluere funktionen på er at lade nogle dyrlæger bruge kodeforslagene i en periode og sammenligne dem med, hvordan de selv ville have kodet. På den måde bliver både tidsbesparelsen og eventuelle mønstre i forkerte forslag tydelige.

Vetz kan afprøves gratis i 14 dage. Klinikker, der ønsker at se, hvordan kodforslagene fungerer i deres egen arbejdsgang, kan booke en demonstration.