Dyrlægens journalføringspligt i Tyskland: hvad der skal noteres, og hvor længe oplysningerne skal opbevares

I Tyskland kaldes pligten til at notere undersøgelser, behandlinger og lægemidler for »Dokumentationspflicht«. Den stammer fra flere forskellige lovgivninger på én gang, og det er let at overse en del af den, når dagen er fyldt med patienter. Her gennemgår vi, hvor kravene stammer fra, hvad der skal noteres, og hvordan du kan opfylde dem, uden at journalføringen tager hele aftenen.

Den generelle forpligtelse til at føre optegnelser

Et eksempel er erhvervsordningen for Veterinærkammeret i Bremen, der blev offentliggjort i delstatens officielle bekendtgørelsesblad i 2016. I henhold til § 3 heri er dyrlæger forpligtet til at føre optegnelser over de fund, de gør, og de foranstaltninger, de træffer i forbindelse med deres erhverv, samt at opbevare disse i fem år, medmindre der gælder en anden frist. Forpligtelsen omfatter også teknisk dokumentation.

Reglerne for erhvervet fastsættes af det enkelte delstats veterinærkammer, så tjek, hvilke regler der gælder i den delstat, hvor klinikken ligger.

Noter om lægemidler

I henhold til § 15 i forordningen om dyrlægers husapotek, Tierärztliche Hausapothekenverordnung (TÄHAV), skal dyrlægen føre fortegnelser over indkøb og udlevering af receptpligtige veterinærlægemidler, og det samme gælder for visse andre lægemidler og produkter. Som dokumentation for indkøb regnes en ordnet samling af følgesedler, fakturaer eller varelister. Som dokumentation for udlevering og anvendelse regnes ifølge forordningen især notater i praksisens dagbog eller i patientjournalen. Notaterne skal på myndighedens anmodning kunne fremvises ordnet efter dyreejer.

Hvordan notaterne skal føres

I henhold til § 16 i TÄHAV skal recepter og notater føres på en overskuelig og forståelig måde og i kronologisk rækkefølge. De må føres og opbevares elektronisk, men i så fald skal det sikres, at oplysningerne kan gøres læsbare når som helst i hele den periode, de skal opbevares.

Hvor længe gemmes notaterne?

TÄHAV angiver ikke nogen egen opbevaringsperiode i antal år. I henhold til forordningens § 16 gælder den frist, der er angivet i artikel 103, stk. 5, i EU-forordning (EU) 2019/6 om veterinærlægemidler, og efter fristens udløb skal oplysningerne slettes, når de ikke længere er nødvendige.

Kløften mellem kravene og hverdagen

Det, der oftest mangler i en notat, er det, som dyrlægen ved, men ikke nåede at skrive ned. Anamnesen bliver kort, når besøget trækker ud, og det, der blev sagt om opfølgning, kommer aldrig med i journalen. En fast struktur gør det lettere at se, hvad der mangler. Mange klinikker bruger SOAP, hvor notatet er opdelt i subjektive oplysninger, objektive fund, vurdering og plan, og hvordan strukturen fungerer i veterinærjournalen, beskrives på siden om SOAP-journal til dyrlæger.

Sådan hjælper Vetz med journalføringen

Vetz lytter under samtalen med dyreejeren og udarbejder et struktureret udkast til journalen på baggrund af klinikkens egne skabeloner. Få sekunder efter samtalen har du et udkast med korrekt medicinsk terminologi, og Vetz kan påpege manglende oplysninger, for eksempel anamnese eller diagnose. Du kan læse mere om arbejdsmetoden på siden om AI-journalføring.

Med en aktiv integration overføres den færdige journal til praksisens journalsystem, så notatet havner på det rette sted, uden at nogen behøver at kopiere det. Vetz integreres med Provet Cloud, Vettigo og MHK FileMaker, og hvordan integrationen fungerer, beskrives i artiklen om Vetz og jeres journalsystem.

Det er altid dig som dyrlæge, der gennemgår, retter og underskriver notatet. Udkastet fra Vetz er en hjælp, og ansvaret for, at journalen er korrekt, ligger fortsat hos dig.

Databeskyttelse i forbindelse med journalerne

Journaler indeholder oplysninger om dyreejere og er derfor omfattet af GDPR. Artiklen om AI og GDPR for dyrlæger gennemgår, hvad klinikken bør være opmærksom på, og du kan læse mere om Vetz’ sikkerhedsarbejde på sikkerhedssiden. Spørg hver enkelt leverandør, hvor oplysningerne opbevares, hvilke underdatabehandlere der anvendes, og hvor længe oplysningerne opbevares.

Læs mere om Vetz

Vil du se, hvordan Vetz kan gøre journalføringen nemmere i jeres praksis? Book en demo, så viser vi, hvordan Vetz udarbejder journaludkast med jeres skabeloner og overfører dem til jeres journalsystem.