SOAP-journal til dyrlæger: struktur, eksempler og svenske anbefalinger

Når flere personer er involveret i plejen af et dyr, skal journalnotatet vise, hvor hver enkelt oplysning stammer fra, hvad der rent faktisk blev observeret, og hvordan dyrlægen begrundede sine konklusioner. SOAP-modellen giver en fast struktur til dette formål, og den fungerer både ved manuel journalføring og ved gennemgang af AI-genererede journaludkast.

Forkortelsen SOAP står for Subjective, Objective, Assessment og Plan. På svensk svarer disse dele til subjektive oplysninger, objektive fund, vurdering og plan. Denne artikel gennemgår hver enkelt del, viser et eksempel og sammenligner SOAP med den rækkefølge, som de branchefælles svenske anbefalinger foreslår.

S – Subjektivt: anamnese og oplysninger fra dyrets ejer

Under »Subjektivt« dokumenteres anamnesen samt oplysninger fra dyrets ejer eller en anden kilde: årsagen til besøget, symptomernes debut og forløb, tidligere sygdomshistorie, igangværende medicinering og hvordan dyret fungerer derhjemme.

Kilden til oplysningerne skal fremgå. Formuleringer som »ifølge dyreejeren« (ifølg. ej.) eller »ifølge henviseren« (ifølg. henv.) adskiller de gengivne oplysninger fra klinikteamets egne observationer. Usikre tidsangivelser og andre uklarheder skal angives som usikre.

O – Formål: klinisk undersøgelse og fund

Under »Objective« dokumenteres det, som dyrlægen eller klinikteamet selv observerer, undersøger eller måler under besøget: den generelle tilstand, fund, måleværdier og resultater af udførte diagnostiske undersøgelser.

Notatet skal vise, hvad der faktisk blev undersøgt, og hvad undersøgelsen viste. Et fund skal beskrives så præcist, at en anden dyrlæge kan forstå observationen, og oplysninger, der aldrig er blevet verificeret, må ikke præsenteres som undersøgelsesfund. Dyrlægens egne fund hører hjemme her, selv når de bekræfter det, som dyreejeren har fortalt.

A – Assessment: vurdering, differentialdiagnoser og diagnose

Under afsnittet »Vurdering« sammenfatter dyrlægen sin vurdering på baggrund af anamnesen og de objektive fund. Her angives aktuelle problemer, differentialdiagnoser, diagnosen, når den kan stilles, og, hvor det er relevant, prognose og behandlingsmuligheder.

Vurderingen skal kunne spores tilbage til grundlaget i S og O. Hvis grundlaget ikke er tilstrækkeligt til at træffe en sikker afgørelse, skal usikkerheden fremgå, og en foreløbig vurdering bør markeres som foreløbig.

P – Plan: behandling, opfølgning og kommunikation

Under »Plan« dokumenteres, hvilken behandling der er udført eller ordineret, planlagte undersøgelser og opfølgning samt råd og aftaler med dyreejeren.

Planen skal være så konkret, at den næste person, der læser journalen, forstår, hvad der er blevet besluttet. Hvis der ikke er planlagt nogen opfølgning, kan dette også dokumenteres, så længe formuleringen stemmer overens med dyrlægens faktiske beslutning.

Hvor hører opgaven hjemme?

Det samme spørgsmål kan dukke op i flere afsnit, uden at oplysningerne er identiske. En enkel tommelfingerregel:

Når en klinisk vurdering ændres ved et senere besøg, bør den nye vurdering og det underliggende grundlag fremgå af den nye notat.

Eksempel på en SOAP-journal

Eksemplet nedenfor er fiktivt og viser udelukkende, hvordan oplysningerne placeres. Det er ikke en klinisk anbefaling. Forkortelserne følger forslagene i de svenske anbefalinger (se næste afsnit).

S: Ifølge ejeren har hunden haltet på venstre bagben i to dage; symptomerne opstod efter leg i skoven. TUAD. Ingen igangværende medicinering.

O: AT m.m. Temperatur 38,6 °C. Halter ved gang, gradering i henhold til klinikkens skala. Palp.: let hævelse og ømhed over venstre tarsus. Øvrige parametre var ikke unormale ved undersøgelsen.

A: Hælta (verb). Formodet bløddelsskade i venstre tarsus. Differentialdiagnose: forstuvning, mindre brud. Foreløbig vurdering.

P: Gåture og hvile i syv dage. Opfølgende besøg om syv dage, eller tidligere, hvis tilstanden forværres. Røntgenundersøgelse overvejes, hvis der ikke ses nogen forbedring. Dk.: Dyreejeren er informeret om behandlingsplanen og om omkostningerne ved en eventuel røntgenundersøgelse.

En egentlig journalnotat skal desuden indeholde de oplysninger, der kræves for hver undersøgelse og behandling, for eksempel dato, klokkeslæt samt navn og titel på den person, der har foretaget undersøgelsen, og skal tilpasses det, der rent faktisk blev udført under besøget.

SOAP og de svenske anbefalinger for journalføring

I 2022 blev der offentliggjort branchefælles anbefalinger for veterinær journalføring i Sverige, udarbejdet af repræsentanter fra blandt andet SLU, Evidensia, AniCura, Blå Stjärnan, Svensk Djursjukvård, Agria Djurförsäkring og Distriktsveterinärerna. Anbefalingerne tager udgangspunkt i Jordbruksverkets forskrifter og GDPR. De er ikke udarbejdet på foranledning af myndighederne, og de dele, der ikke henviser til lovgivning eller forskrifter, skal derfor betragtes som forslag. Dokumentet findes hos Sveriges Veterinärförbund.

Anbefalingerne bruger ikke forkortelsen SOAP, men foreslår en rækkefølge, der stort set følger den samme logik:

Den svenske model er altså mere detaljeret end SOAP, især fordi problemoversigt, diagnose og kommunikation med dyreejeren har egne overskrifter. En klinik, der arbejder efter SOAP, kan med fordel anvende de svenske underoverskrifter inden for de respektive afsnit.

Nogle anbefalinger, som det er særligt værd at kende til:

• Tidspunkt: Journalen skal udfærdiges umiddelbart efter konsultationen. Den skal normalt underskrives samme dag. Hvis dette ikke er muligt, skal de vigtigste oplysninger dokumenteres samme dag, og underskrivningen skal finde sted den følgende hverdag.
• Hvad der blev undersøgt: Det er ikke tilstrækkeligt at skrive »Klinisk undersøgelse, u.a.« for en hel undersøgelse, da det ikke fremgår, hvad der blev undersøgt. Angiv, hvilke variabler der blev undersøgt, og skriv f.eks. »øvrige variabler er ikke undersøgt på undersøgelsestidspunktet« for resten.
• Kilde: Det skal fremgå, hvem der er kilden til oplysningerne, for eksempel »ifølge ejeren« eller »ifølge referencen«.
• Forkortelser: Brug kun forkortelser, der er almindeligt accepteret i Sverige. Anbefalingerne introducerer for eksempel TUAD for tørst, vandladning, appetit og afføring, når alt er normalt ifølge dyreejeren.
• Lægemidler: Ved påbegyndt behandling skal lægemidlets navn, styrke, dosering og behandlingsvarighed angives, og for dyr, der er bestemt til fødevareproduktion, skal ventetiden ligeledes angives.
• Personoplysninger: Der skal registreres så få personoplysninger om dyrets ejer som muligt, og følsomme oplysninger såsom religion, sygdom eller politisk tilhørsforhold må aldrig registreres.

Jordbruksverkets egne krav til journalføring er sammenfattet på siden om forpligtelser for personale inden for dyresundhed.

Almindelige fejl i SOAP-journaler

• Dyreejerens oplysninger angives som egne fund. Når dyreejerens observationer placeres under O, kan læseren få det indtryk, at klinikteamet har bekræftet dem.
• Egne fund indgår i anamnesen. Fund fra undersøgelsen bliver svære at finde, når de blandes sammen med dyreejerens beretning.
• Vurderingen gentager blot resultaterne. Under A skal dyrlægens fortolkning og konklusion fremgå, ikke en gentagelse af S og O.
• Der mangler en opfølgning på planen. Det skal være muligt at se, hvad der sker efter besøget, og hvem der er blevet enige om hvad.
• Standardteksten indeholder forkerte oplysninger. Forudfyldt tekst kan give indtryk af, at undersøgelser eller rådgivning er blevet gennemført, selvom de ikke indgik i besøget.

Flere almindelige mangler i journaltekster beskrives i »De mest almindelige fejl ved udfærdigelse af journaler«.

SOAP-journal med AI

AI-støtte kan generere et struktureret udkast til journalen på baggrund af samtalen under konsultationen. Udkastet er et arbejdsdokument, indtil den ansvarlige dyrlæge har gennemgået, rettet og godkendt det. Ved gennemgangen er SOAP-strukturen et godt hjælpemiddel: Kontroller, at dyreejerens oplysninger er anført under S, at kun faktisk konstaterede fund er anført under O, at vurderingen er dyrlægens egen, og at handlingsplanen stemmer overens med det, der blev besluttet.

AI’en kan ikke kende til oplysninger, der aldrig blev nævnt under samtalen. Fund, som dyrlægen noterede i stilhed under undersøgelsen, skal derfor tilføjes, for eksempel ved at blive indtalt bagefter. Forskellen mellem AI, der lytter til samtalen, og AI-indtalning beskrives i afsnittet om AI-indtalning til dyrlægejournaler.

SOAP-journal i Vetz

Vetz lytter under samtalen med dyreejeren og udarbejder et udkast til journalen, der er struktureret i henhold til klinikkens rutiner. Vetz kan tilpasses klinikkens egne journalskabeloner, så en klinik, der arbejder efter SOAP-metoden eller den svenske anbefalede struktur, kan få oprettet en skabelon til dette formål. Dyrlægen gennemgår og godkender udkastet, inden det overføres til journalsystemet.

Arbejdsgangen beskrives i »Sådan fungerer Vetz « og »AI-journalføring for dyrlæger«. Der findes en oversigt over alle funktioner på Vetz’ funktionsside.

Vetz kan afprøves gratis i 14 dage. Klinikker, der ønsker at se, hvordan udkastene til patientjournaler kan tilpasses deres egen skabelon, kan booke en demonstration.