AI-Diagnosecode: So funktioniert die Diagnosekodierung in der tierärztlichen Krankenakte

Ein Diagnosecode macht die Beurteilung des Tierarztes auffindbar und vergleichbar. Der Code wird für statistische Zwecke, im Kontakt mit Versicherungsgesellschaften und bei der Weiterleitung von Daten verwendet. KI kann anhand der Krankenakte Diagnosecodes vorschlagen, doch es ist stets der Tierarzt, der die Diagnose stellt und den Code genehmigt.

In diesem Artikel wird erläutert, warum Diagnosecodes wichtig sind, wie das schwedische Diagnoseregister „Pyramidion“ aufgebaut ist und wie eine Klinik KI-Vorschläge für Codes nutzen kann, ohne dass die Qualität der Patientenakte darunter leidet.

Warum Diagnosecodes wichtig sind

Nach Angaben des Schwedischen Landwirtschaftsamtes müssen Tiergesundheitsfachkräfte bei jedem Patientenbesuch oder jeder Konsultation eine Krankenakte führen, in der für jede Konsultation die Diagnose und eventuelle Differentialdiagnosen anzugeben sind. Die Krankenakte ist unmittelbar nach dem Besuch zu erstellen und mindestens fünf Jahre ab dem Datum der letzten Eintragung aufzubewahren. Die Anforderungen sind auf der Seite des Schwedischen Landwirtschaftsamtes zu den Themen Krankenaktenführung, Ausstellung von Bescheinigungen, Schweigepflicht, Delegation und Berichterstattung zusammengefasst.

Eine kodierte Diagnose erfüllt mehr als nur die Anforderungen an die Patientenakte. Sie erleichtert die Kommunikation zwischen Tierärzten, vereinfacht dem Tierhalter den Kontakt mit der Versicherung und liefert eine Grundlage für Statistiken und Forschung. Ein falscher oder zu allgemeiner Code begleitet den Patienten hingegen und kann ein falsches Bild davon vermitteln, was tatsächlich festgestellt wurde.

Pyramidion – das schwedische Diagnoseregister

Pyramidion ist ein Diagnoseregister, das sich im Besitz von „Gröna arbetsgivare“ befindet. Das Register ist hierarchisch aufgebaut: Die Diagnosen werden in nach Ebenen gruppierten Kategorien erfasst, ähnlich wie bei einem Stammbaum. Durch die Erstellung längerer Diagnoseketten kann der Tierarzt genauere Diagnosen erfassen als im früheren Diagnoseregister.

Die Struktur ist flexibel, sodass das Register mehr Diagnosecodes aufnehmen kann. Neue Krankheiten können bei Bedarf hinzugefügt werden, und Bezeichnungen können im Zuge des wissenschaftlichen Fortschritts aktualisiert werden. Da alle Kliniken, die Pyramidion nutzen, ihre Daten auf die gleiche Weise erfassen, lassen sich zudem Statistiken zusammenstellen, die für Forschungszwecke genutzt werden können – sowohl aus Schweden als auch aus anderen Ländern, die das System einsetzen.

Pyramidion ist so konzipiert, dass es mit allen gängigen Patientenakten-Systemen kompatibel ist, und die Lizenzkosten werden vom Anbieter des Patientenakten-Systems übernommen. Weitere Informationen finden Sie auf der Website von Gröna zum Diagnoseregister Pyramidion.

Diagnoseregister und Meldelisten sind nicht dasselbe

Neben dem Diagnoseregister in der Krankenakte gibt es Listen, die bei der Meldung verwendet werden. Tierärzte müssen Angaben zu bestimmten medikamentösen Behandlungen an das Schwedische Landwirtschaftsamt übermitteln, und zwar spätestens am 15. des Monats, der auf den Monat folgt, in dem die Behandlung verordnet wurde. Bei dieser Meldung werden die vom Schwedischen Landwirtschaftsamt selbst erstellten Listen über Behandlungsgründe (Diagnosen), Tierkategorien und Alterskategorien verwendet. Die an das Schwedische Landwirtschaftsamt angeschlossenen Patientenakten-Systeme sind so angepasst, dass sie diese Listen bei der Datenübermittlung verwenden.

Für die Klinik bedeutet dies, dass ein und dieselbe Beurteilung je nach Zweck auf verschiedene Weise ausgedrückt werden muss. Wer KI-Vorschläge für Codes nutzt, muss daher wissen, für welches Kodierungssystem der Vorschlag gilt und wo der Code verwendet werden soll.

Was bedeutet „AI-Diagnosecode“?

Unter einem KI-Diagnosecode versteht man, dass eine KI-Unterstützung die Krankenakte auswertet und Diagnosecodes vorschlägt, die zu den dokumentierten Befunden passen. Der Vorschlag basiert auf dem Text in der Krankenakte, also auf der eigenen Beurteilung des Tierarztes, und ersetzt diese nicht.

Es handelt sich um eine andere Funktion als die KI-Diagnoseunterstützung. Die Diagnoseunterstützung hilft dem Tierarzt bei der eigentlichen Beurteilung, beispielsweise durch Vorschläge für Differentialdiagnosen während oder nach der Konsultation. Die Diagnosekodierung erfolgt im Nachhinein: Nachdem der Tierarzt seine Beurteilung vorgenommen hat, hilft die KI dabei, diese dem richtigen Code zuzuordnen. Die Diagnoseunterstützung wird unter „KI und Diagnoseunterstützung“ näher beschrieben.

Diagnosecodes in Vetz

Vetz schlägt auf der Grundlage der Krankenakte relevante Diagnosecodes vor. Der Tierarzt muss den Code nicht selbst suchen, was Zeit spart und die Kodierung zwischen Kollegen und bei verschiedenen Terminen einheitlicher macht.

Die Kodierungsvorschläge sind Teil desselben Arbeitsablaufs wie die Dokumentation. Vetz hört während des Gesprächs mit dem Tierhalter zu und erstellt einen strukturierten Entwurf für den Behandlungsbericht; der Tierarzt prüft und genehmigt den Text, und die Kodierungsvorschläge basieren auf der genehmigten Notiz. Wie der Arbeitsablauf bei der Dokumentation funktioniert, wird unter „KI-gestützte Dokumentation für Tierärzte“ beschrieben.

Bevor die Klinik die Kodierungsvorschläge einsetzt, sollte sie sich mit Vetz abstimmen, inwieweit die Vorschläge mit dem Kodierungssystem vereinbar sind, das das Patientenakten-System der Klinik verwendet. Eine Übersicht über alle Funktionen finden Sie auf der Funktionsseite von Vetz.

So überprüfen Sie einen vorgeschlagenen Diagnosecode

Ein vorgeschlagener Code ist so lange als Vorschlag zu betrachten, bis er vom Tierarzt genehmigt wurde. Folgende Überprüfungen können Teil der Routine der Klinik sein:

Stimmt der Code mit der gestellten Diagnose überein? Der Code soll das widerspiegeln, was der Tierarzt tatsächlich festgestellt hat, und nicht das, was der Tierhalter vermutet hat.
Handelt es sich um eine Diagnose oder um einen Verdacht? Eine Differentialdiagnose oder ein Symptom darf nicht als gesicherte Diagnose kodiert werden.
Ist der Code spezifisch genug? In einem hierarchischen Verzeichnis wie Pyramidion lässt sich oft weiter unten in der Hierarchie ein präziserer Code auswählen.
Stimmt der Code mit dem Text in der Krankenakte überein? Die Diagnose, die Befunde und die Behandlung in der Notiz sollen den gewählten Code untermauern.
Bezieht sich der Code auf den richtigen Zweck? Ein Code für die Krankenakte und ein Behandlungsgrund für die Meldung an das Schwedische Landwirtschaftsamt sind nicht immer dasselbe.

KI kann auch bei spärlichen Informationen mit hoher Sicherheit einen Vorschlag formulieren. Ist der Text in der Krankenakte jedoch vage, fällt auch der Code-Vorschlag unsicher aus – in diesem Fall muss zunächst die Eintragung in der Krankenakte präzisiert werden. Häufige Mängel im Text der Krankenakte selbst werden unter „Die häufigsten Fehler beim Verfassen von Krankenakten“ beschrieben.

Fragen im Vorfeld der Einführung

Bevor die Klinik damit beginnt, KI-Vorschläge für Diagnosecodes zu nutzen, sollte man Antworten auf die folgenden Fragen parat haben:

Welches Kodierungssystem verwendet das Patientenakten-System der Klinik, und in welchem Zusammenhang stehen die KI-Vorschläge damit?
Wie wird ein genehmigter Code in das Journalisierungssystem übertragen?
Wer ist für die Überprüfung von Codes zuständig, und wie wird mit einem Code umgegangen, der sich als fehlerhaft herausstellt?
Wie stellt die Klinik sicher, dass die Kodierung nicht nur schneller, sondern auch einheitlicher erfolgt?

Eine gute Möglichkeit, die Funktion zu bewerten, besteht darin, einige Tierärzte die Codierungsvorschläge über einen bestimmten Zeitraum hinweg nutzen zu lassen und diese mit ihrer eigenen Codierung zu vergleichen. So lassen sich sowohl die Zeitersparnis als auch mögliche Muster bei fehlerhaften Vorschlägen erkennen.

Vetz kann 14 Tage lang kostenlos getestet werden. Kliniken, die sehen möchten, wie die Code-Vorschläge in ihrem eigenen Arbeitsablauf funktionieren, können eine Vorführung buchen.