Die Aufzeichnungspflicht für Tierärzte in Deutschland: Was muss festgehalten werden und wie lange müssen die Aufzeichnungen aufbewahrt werden?

In Deutschland wird die Verpflichtung, Untersuchungen, Behandlungen und Medikamente zu dokumentieren, als „Dokumentationspflicht“ bezeichnet. Sie ergibt sich aus mehreren Rechtsvorschriften gleichzeitig, und es kann leicht passieren, dass man einen Teil davon übersieht, wenn der Tag mit Patienten ausgefüllt ist. Hier gehen wir darauf ein, woher die Anforderungen stammen, was dokumentiert werden muss und wie Sie diese erfüllen können, ohne dass die Dokumentation Ihre Abende in Anspruch nimmt.

Die allgemeine Aufzeichnungspflicht

Ein Beispiel hierfür ist die Berufsordnung der Tierärztekammer Bremen, die 2016 im Landesanzeiger veröffentlicht wurde. Gemäß § 3 dieser Berufsordnung sind Tierärzte verpflichtet, Aufzeichnungen über ihre Befunde und die im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit getroffenen Maßnahmen zu führen und diese fünf Jahre lang aufzubewahren, sofern keine andere Frist gilt. Diese Verpflichtung umfasst auch die technische Dokumentation.

Die Berufsordnung wird von der jeweiligen Tierärztekammer des Bundeslandes festgelegt. Informieren Sie sich daher bitte über die geltenden Bestimmungen in dem Bundesland, in dem sich die Praxis befindet.

Anmerkungen zu Arzneimitteln

Gemäß § 15 der Tierärztlichen Hausapothekenverordnung (TÄHAV) muss der Tierarzt Aufzeichnungen über den Einkauf und die Abgabe von verschreibungspflichtigen Tierarzneimitteln führen; dasselbe gilt für bestimmte andere Arzneimittel und Produkte. Als Nachweis für den Einkauf gilt eine geordnete Sammlung von Lieferscheinen, Rechnungen oder Warenbegleitscheinen. Als Nachweis für die Abgabe und Verwendung gelten gemäß der Verordnung insbesondere Einträge im Praxistagebuch oder in der Patientenakte. Die Einträge müssen auf Verlangen der Behörde nach Tierhaltern geordnet vorgelegt werden können.

Wie die Aufzeichnungen zu führen sind

Gemäß § 16 der TÄHAV müssen Rezepte und Notizen übersichtlich, verständlich und in chronologischer Reihenfolge geführt werden. Sie dürfen elektronisch erfasst und gespeichert werden, allerdings muss dabei sichergestellt sein, dass die Daten während der gesamten Aufbewahrungsfrist jederzeit lesbar sind.

Wie lange werden die Notizen gespeichert?

TÄHAV gibt keine eigene Aufbewahrungsfrist in Jahren an. Gemäß § 16 der Verordnung gilt die in Artikel 103 Absatz 5 der EU-Verordnung (EU) 2019/6 über Tierarzneimittel festgelegte Frist; nach Ablauf dieser Frist sind die Daten zu löschen, sobald sie nicht mehr benötigt werden.

Die Kluft zwischen den Anforderungen und dem Alltag

Was in einer Notiz meist fehlt, sind Dinge, die der Tierarzt zwar weiß, aber nicht mehr aufschreiben konnte. Die Anamnese fällt kurz aus, wenn sich der Besuch in die Länge zieht, und was zur Nachsorge gesagt wurde, findet nie Eingang in die Krankenakte. Eine feste Struktur macht es einfacher zu erkennen, was fehlt. Viele Kliniken verwenden SOAP, bei dem die Notiz in subjektive Angaben, objektive Befunde, Beurteilung und Plan unterteilt wird. Wie diese Struktur in der Tierarztakte funktioniert, wird auf der Seite über die SOAP-Akte für Tierärzte beschrieben.

So unterstützt Vetz Sie bei der Patientenaktenführung

Vetz hört während des Gesprächs mit dem Tierhalter zu und erstellt anhand der praxiseigenen Vorlagen einen strukturierten Entwurf für den Behandlungsbericht. Innerhalb weniger Sekunden nach dem Gespräch erhalten Sie einen Entwurf mit korrekter medizinischer Terminologie, und Vetz kann auf fehlende Teile hinweisen, beispielsweise die Anamnese oder die Diagnose. Weitere Informationen zu dieser Arbeitsweise finden Sie auf der Seite zur KI-gestützten Dokumentation.

Bei einer aktiven Integration wird die fertige Patientenakte in das Aktenverwaltungssystem der Praxis übertragen, sodass die Notiz an der richtigen Stelle landet, ohne dass jemand sie kopieren muss. Vetz lässt sich in Provet Cloud, Vettigo und MHK FileMaker integrieren; wie die Integration funktioniert, wird im Artikel über Vetz und Ihr Aktenverwaltungssystem beschrieben.

Es sind immer Sie als Tierarzt, der den Vermerk prüft, anpasst und unterzeichnet. Der Entwurf von Vetz dient lediglich als Hilfestellung, und die Verantwortung für die Richtigkeit der Krankenakte liegt weiterhin bei Ihnen.

Datenschutz für die Patientenakten

Patientenakten enthalten Daten zu Tierhaltern und fallen daher unter die DSGVO. Der Artikel über KI und die DSGVO für Tierärzte erläutert, was Praxen beachten sollten; weitere Informationen zu den Sicherheitsmaßnahmen von Vetz finden Sie auf der Sicherheitsseite. Fragen Sie jeden Anbieter, wo die Daten gespeichert werden, welche Unterauftragsverarbeiter eingesetzt werden und wie lange die Daten aufbewahrt werden.

Erfahren Sie mehr über Vetz

Möchten Sie erfahren, wie Vetz die Patientenaktenführung in Ihrer Praxis vereinfachen kann? Buchen Sie eine Demo, dann zeigen wir Ihnen, wie Vetz anhand Ihrer Vorlagen Entwürfe für Patientenakten erstellt und diese in Ihr Patientenakten-System überträgt.