SOAP-Protokoll für Tierärzte: Struktur, Beispiele und schwedische Empfehlungen

Wenn mehrere Personen an der Behandlung eines Tieres beteiligt sind, muss aus den Behandlungsunterlagen hervorgehen, woher die einzelnen Angaben stammen, was tatsächlich beobachtet wurde und wie der Tierarzt zu seiner Beurteilung gelangt ist. Das SOAP-Modell bietet hierfür eine einheitliche Struktur, die sowohl bei der manuellen Erstellung von Behandlungsunterlagen als auch bei der Überprüfung von durch KI generierten Entwürfen zum Einsatz kommt.

Die Abkürzung SOAP steht für „Subjective“, „Objective“, „Assessment“ und „Plan“. Auf Schwedisch entsprechen diese Teile den Begriffen „subjektive Angaben“, „objektive Befunde“, „Beurteilung“ und „Plan“. Dieser Artikel geht auf jeden einzelnen Teil ein, zeigt ein Beispiel und vergleicht SOAP mit der Reihenfolge, die in den branchenweiten schwedischen Empfehlungen vorgeschlagen wird.

S – Subjektiv: Anamnese und Angaben des Tierhalters

Unter „Subjective“ werden die Anamnese sowie Angaben des Tierhalters oder einer anderen Auskunftsperson dokumentiert: Grund des Besuchs, Beginn und Verlauf der Beschwerden, bisherige Krankengeschichte, derzeitige Medikamenteneinnahme und das Verhalten des Tieres zu Hause.

Die Quelle der Angaben muss angegeben werden. Formulierungen wie „laut Tierhalter“ (laut Tierh.)) oder „laut Überweiser“ (laut Überw.)) unterscheiden die wiedergegebenen Angaben von den eigenen Beobachtungen des Klinikteams. Ungenaue Zeitangaben und andere Unklarheiten müssen als ungenau wiedergegeben werden.

O – Ziel: klinische Untersuchung und Befunde

Unter „Befund“ werden die Beobachtungen, Untersuchungen und Messungen dokumentiert, die der Tierarzt oder das Klinikteam während des Besuchs selbst vornimmt: Allgemeinzustand, Befunde, Messwerte und Ergebnisse der durchgeführten Diagnostik.

Aus dem Untersuchungsbericht muss hervorgehen, was tatsächlich untersucht wurde und zu welchen Ergebnissen die Untersuchung geführt hat. Ein Befund muss so genau beschrieben werden, dass ein anderer Tierarzt die Beobachtung nachvollziehen kann, und Angaben, die nie überprüft wurden, dürfen nicht als Untersuchungsergebnisse dargestellt werden. Die eigenen Befunde des Tierarztes gehören ebenfalls hierher, auch wenn sie die Angaben des Tierhalters bestätigen.

A – Assessment: Beurteilung, Differentialdiagnosen und Diagnose

Im Abschnitt „Beurteilung“ fasst der Tierarzt seine Einschätzung auf der Grundlage der Anamnese und der objektiven Befunde zusammen. Hier werden aktuelle Probleme, Differentialdiagnosen, die Diagnose – sofern sie gestellt werden kann – sowie, sofern relevant, die Prognose und Behandlungsmöglichkeiten aufgeführt.

Die Bewertung muss sich auf die zugrunde liegenden Unterlagen in S und O zurückführen lassen. Reichen die Unterlagen für eine sichere Stellungnahme nicht aus, muss die Unsicherheit deutlich gemacht werden, und eine vorläufige Bewertung sollte als vorläufig gekennzeichnet werden.

P – Plan: Behandlung, Nachsorge und Kommunikation

Unter „Plan“ werden die durchgeführten oder verordneten Behandlungen, geplante diagnostische Maßnahmen und Nachsorge sowie Ratschläge und Vereinbarungen mit dem Tierhalter dokumentiert.

Der Plan muss so konkret sein, dass die nächste Person, die die Krankenakte liest, versteht, was beschlossen wurde. Wenn keine Nachsorge geplant ist, kann dies ebenfalls dokumentiert werden, solange die Formulierung der tatsächlichen Entscheidung des Tierarztes entspricht.

Wo gehört diese Aufgabe hin?

Dieselbe Frage kann in mehreren Abschnitten auftauchen, ohne dass die Angaben identisch sind. Eine einfache Faustregel:

Wenn sich eine klinische Einschätzung bei einem späteren Besuch ändert, sollten die neue Beurteilung und die ihr zugrunde liegenden Informationen aus der neuen Notiz hervorgehen.

Beispiel für ein SOAP-Protokoll

Das folgende Beispiel ist fiktiv und dient lediglich dazu, die Anordnung der Informationen zu veranschaulichen. Es handelt sich nicht um eine klinische Empfehlung. Die Abkürzungen entsprechen den Vorschlägen in den schwedischen Empfehlungen (siehe nächster Abschnitt).

S: Nach Angaben des Besitzers humpelt der Hund seit zwei Tagen auf dem linken Hinterbein; die Beschwerden traten erstmals nach dem Spielen im Wald auf. TUAD. Keine aktuelle medikamentöse Behandlung.

Anamnese: AT u. a. Temperatur 38,6 °C. Lahmheit beim Gehen, Einstufung gemäß der Skala der Klinik. Palpation: leichte Schwellung und Druckempfindlichkeit über dem linken Tarsus. Sonstige Parameter waren zum Zeitpunkt der Untersuchung unauffällig.

A: Hinken. Verdacht auf eine Weichteilverletzung am linken Fußwurzelknochen. Differentialdiagnose: Verstauchung, kleine Fraktur. Vorläufige Beurteilung.

P: Sieben Tage lang Spaziergänge und Ruhe. Nachuntersuchung in sieben Tagen, bei Verschlechterung früher. Eine Röntgenuntersuchung wird in Betracht gezogen, falls keine Besserung eintritt. Dk.: Der Tierhalter wurde über den Behandlungsplan und die Kosten für eine eventuelle Röntgenuntersuchung informiert.

Ein echter Eintrag in der Krankenakte muss darüber hinaus die für jede Untersuchung und Behandlung erforderlichen Angaben enthalten, beispielsweise Datum, Uhrzeit sowie Name und Titel der Person, die die Untersuchung durchgeführt hat, und sich an die tatsächlich während des Besuchs durchgeführten Maßnahmen anpassen.

SOAP und die schwedischen Empfehlungen zur Patientenaktenführung

Im Jahr 2022 wurden branchenweite Empfehlungen für die veterinärmedizinische Dokumentation in Schweden veröffentlicht, die von Vertretern unter anderem der SLU, von Evidensia, AniCura, Blå Stjärnan, Svensk Djursjukvård, Agria Djurförsäkring und den Distriktsveterinärerna erarbeitet wurden. Die Empfehlungen basieren auf den Vorschriften des Schwedischen Landwirtschaftsamtes und der DSGVO. Da es sich nicht um einen behördlichen Auftrag handelt, sind die Teile, die keinen Verweis auf Gesetze oder Vorschriften enthalten, als Vorschläge zu verstehen. Das Dokument ist beim Schwedischen Veterinärverband erhältlich.

In den Empfehlungen wird die Abkürzung SOAP zwar nicht verwendet, es wird jedoch eine Reihenfolge vorgeschlagen, die im Großen und Ganzen derselben Logik folgt:

Das schwedische System ist also detaillierter als SOAP, vor allem dadurch, dass die Problemliste, die Diagnostik und die Kommunikation mit dem Tierhalter eigene Überschriften erhalten. Eine Klinik, die nach SOAP arbeitet, kann die schwedischen Unterüberschriften in den jeweiligen Abschnitten sinnvoll nutzen.

Einige Empfehlungen, die besonders wichtig sind:

• Zeitpunkt: Der Bericht ist unmittelbar nach der Konsultation zu verfassen. Die endgültige Unterzeichnung sollte in der Regel noch am selben Tag erfolgen. Ist dies nicht möglich, sollten die wichtigsten Punkte noch am selben Tag dokumentiert und die Unterzeichnung am nächsten Werktag vorgenommen werden.
• Was untersucht wurde: Es reicht nicht aus, für eine gesamte Untersuchung „Klinische Untersuchung, s. o.“ zu schreiben, da daraus nicht hervorgeht, was untersucht wurde. Geben Sie an, welche Variablen untersucht wurden, und schreiben Sie für den Rest beispielsweise „Die übrigen Variablen wurden zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht untersucht“.
• Quelle: Es muss ersichtlich sein, wer die Quelle der Angaben ist, zum Beispiel „laut Eigentümer“ oder „laut Referenz“.
• Abkürzungen: Verwenden Sie nur Abkürzungen, die in Schweden allgemein anerkannt sind. In den Empfehlungen wird beispielsweise die Abkürzung TUAD für Durst, Urinieren, Appetit und Stuhlgang eingeführt, wenn laut Tierhalter bei allen diesen Punkten keine Auffälligkeiten vorliegen.
• Arzneimittel: Bei begonnener Behandlung sind der Name des Arzneimittels, die Wirkstoffstärke, die Dosierung und die Behandlungsdauer anzugeben; bei Tieren, die zur Lebensmittelerzeugung bestimmt sind, ist zudem die Wartezeit anzugeben.
• Personenbezogene Daten: Es sollen so wenige personenbezogene Daten wie möglich über den Tierhalter erfasst werden, und sensible Daten wie Religion, Krankheit oder politische Zugehörigkeit dürfen niemals erfasst werden.

Die eigenen Anforderungen des Schwedischen Landwirtschaftsamtes an die Dokumentation sind auf der Seite zu den Pflichten des Tiergesundheitspersonals zusammengefasst.

Häufige Fehler in SOAP-Protokollen

• Die Angaben des Tierhalters werden als eigene Funde vermerkt. Wenn die Beobachtungen des Tierhalters unter „O“ aufgeführt werden, könnte der Leser annehmen, dass das Klinikteam sie bestätigt hat.
• Eigene Befunde fließen in die Anamnese ein. Befunde aus der Untersuchung lassen sich nur schwer ausmachen, wenn sie mit den Angaben des Tierhalters vermischt sind.
• Die Beurteilung wiederholt lediglich die Befunde. Unter „A“ sollen die Interpretation und die Stellungnahme des Tierarztes dargelegt werden, nicht eine Wiederholung der Abschnitte „S“ und „O“.
• Dem Plan fehlt eine Nachverfolgung. Es muss ersichtlich sein, was nach dem Besuch geschieht und wer welche Vereinbarungen getroffen hat.
• Standardtexte enthalten falsche Angaben. Durch vorausgefüllte Texte kann der Eindruck entstehen, dass Untersuchungen oder Beratungen durchgeführt wurden, obwohl diese nicht Teil des Termins waren.

Weitere häufige Mängel in Krankenakten werden unter „Die häufigsten Fehler beim Verfassen von Krankenakten“ beschrieben.

SOAP-Protokoll mit KI

Mithilfe von KI lässt sich aus dem Gespräch während der Konsultation ein strukturierter Entwurf der Krankenakte erstellen. Der Entwurf dient als Arbeitsvorlage, bis er vom zuständigen Tierarzt geprüft, korrigiert und genehmigt wurde. Bei der Überprüfung ist die SOAP-Struktur eine gute Hilfe: Überprüfen Sie, ob die Angaben des Tierhalters unter „S“ stehen, ob unter „O“ nur tatsächlich festgestellte Befunde aufgeführt sind, ob die Beurteilung vom Tierarzt selbst stammt und ob der Behandlungsplan mit den getroffenen Entscheidungen übereinstimmt.

Die KI kann keine Informationen kennen, die während des Gesprächs nie erwähnt wurden. Befunde, die der Tierarzt während der Untersuchung still notiert hat, müssen daher hinzugefügt werden, beispielsweise durch nachträgliches Diktieren. Der Unterschied zwischen einer KI, die das Gespräch mithört, und dem KI-Diktat wird im Abschnitt „KI-Diktat für Tierarztberichte“ beschrieben.

SOAP-Protokoll in Vetz

Vetz hört während des Gesprächs mit dem Tierhalter zu und erstellt einen Entwurf für die Krankenakte, der gemäß den Abläufen der Praxis strukturiert ist. Vetz lässt sich an die eigenen Vorlagen der Praxis anpassen, sodass eine Praxis, die nach SOAP oder nach der in Schweden empfohlenen Reihenfolge arbeitet, eine entsprechende Vorlage erhalten kann. Der Tierarzt prüft und genehmigt den Entwurf, bevor dieser in das Krankenaktensystem übernommen wird.

Wie der Arbeitsablauf aussieht, wird in den Artikeln „So funktioniert Vetz“ und „KI-gestützte Patientenakten für Tierärzte“ beschrieben. Einen Überblick über alle Funktionen finden Sie auf der Funktionsseite von Vetz.

Vetz kann 14 Tage lang kostenlos getestet werden. Kliniken, die sehen möchten, wie sich die Entwürfe der Patientenakten an ihre eigene Vorlage anpassen lassen, können eine Vorführung buchen.