Journalföringskrav för veterinärer: vad Jordbruksverket kräver av journalen

Journalen är veterinärens viktigaste dokument, och reglerna för hur den ska föras är tydligare än många tror. Den här sammanställningen bygger på Jordbruksverkets sida om skyldigheter för djurhälsopersonal och går igenom vem som ska föra journal, när den ska skrivas, vad den ska innehålla och hur länge den ska sparas.

Vem som ska föra journal

Enligt Jordbruksverket tillhör den gruppen djurhälsopersonal som är legitimerad veterinär eller djursjukskötare, godkänd hovslagare eller godkänd och legitimerad fysioterapeut, sjukgymnast, tandläkare eller sjuksköterska. Den som ingår i gruppen ska alltid föra journal i samband med patientbesök eller konsultationer.

Jordbruksverket anger också ett undantag. Om konsultationen handlar om allmänna frågor behöver ingen journal skrivas.

När journalen ska skrivas

Jordbruksverket skriver att journalen ska skrivas i direkt anslutning till besöket eller konsultationen. För många kliniker är det kravet som är svårast att leva upp till, eftersom journalerna ofta samlas på hög och skrivs i slutet av dagen.

En klinik som vill följa kravet behöver därför en rutin där journalen blir klar medan besöket fortfarande är färskt. Det kan handla om tid avsatt mellan besöken eller om stöd som gör att journalen skrivs under själva besöket.

Vad journalen ska innehålla

Jordbruksverket räknar upp uppgifter om djurhållaren och djuret som ska finnas i journalen:

  • Djurhållarens namn, adress och telefonnummer samt eventuellt anläggningsnummer.
  • Djurslag.
  • Djurets kön.
  • Djurets ålder eller åldersgrupp.
  • Djurets identitet.

För varje konsultation eller behandling ska journalen enligt Jordbruksverket dessutom innehålla följande:

  • Datum och tidpunkt.
  • Anamnes och skäl till konsultation.
  • Klinisk status.
  • Diagnos och eventuella differentialdiagnoser.
  • Prognos och plan om fortsatta åtgärder, inklusive hemgångsråd.

Kravet på hemgångsråd i planen innebär att råden till djurägaren hör till journalen. Hur hemgångsråd kan tas fram direkt ur journalen beskrivs i artikeln om hemgångsråd.

Uppgifter vid läkemedelsbehandling

När ett djur behandlas med läkemedel ska journalen enligt Jordbruksverket innehålla fler uppgifter:

  • Läkemedlets namn.
  • Styrka och dosering.
  • Behandlingstidens längd.
  • Administrationssätt.
  • Karenstid, när djuret är livsmedelsproducerande.

Språk, sparande och rättelser

Enligt Jordbruksverket får journalen skrivas på svenska eller engelska. Viktiga ställningstaganden, slutanteckningar och sammanfattningar ska däremot skrivas på svenska.

Journalerna ska sparas i minst fem år, räknat från dagen för den sista anteckningen. Ett fel i journalen får inte göras oläsligt. I stället dras ett streck över felet, och rättelsen undertecknas och dateras.

Jordbruksverket skriver också att det inte finns några bestämmelser om i vilken form journalen ska föras. Den kan alltså föras på papper eller digitalt, och valet av journalsystem är klinikens eget. Vad ett journalsystem bör klara beskrivs i guiden till journalsystem för veterinärer.

Så kontrollerar kliniken sina rutiner

Kraven går att använda som en checklista för klinikens egna rutiner. Ställ några frågor mot en vanlig vecka:

  • Blir journalerna klara i anslutning till besöken, eller skrivs de efter stängning?
  • Täcker journalmallarna alla uppgifter som Jordbruksverket räknar upp?
  • Kommer läkemedelsuppgifterna med varje gång ett läkemedel används?
  • Hur syns rättelser i journalsystemet, och går det att se vem som har ändrat vad?
  • Skrivs sammanfattningar och slutanteckningar på svenska även när resten av journalen är på engelska?

En journalmall som följer en fast struktur gör det lättare att få med allt. SOAP är en sådan struktur, och hur den förhåller sig till kraven beskrivs i guiden om SOAP-journal för veterinärer.

AI-journalföring och kraven

Kravet på att skriva journalen i direkt anslutning till besöket är ett av skälen till att kliniker börjar använda AI. Vetz lyssnar på samtalet med djurägaren under besöket och skriver ett journalutkast enligt klinikens egna mallar, så att mallen kan byggas för att täcka de uppgifter som ska finnas med. Vetz kan också peka ut delar som saknas, till exempel anamnes eller diagnos.

Veterinären granskar och godkänner alltid journalen innan den förs över till journalsystemet, och ansvaret för innehållet ligger kvar hos veterinären. Mer om arbetsflödet finns i guiden om AI-journalföring för veterinärer.

Läs mer om Vetz

Vill ni se hur Vetz kan göra journalen klar redan under besöket? Boka en demonstration så visar vi det med era egna journalmallar.