AI-diagnosecode: zo werkt de diagnosecodering in het veterinaire dossier
Een diagnosecode maakt de beoordeling van de dierenarts doorzoekbaar en vergelijkbaar. De code wordt gebruikt voor statistische doeleinden, in de contacten met verzekeringsmaatschappijen en bij het doorgeven van gegevens. AI kan diagnosecodes voorstellen op basis van de aantekeningen in het dossier, maar het is altijd de dierenarts die de diagnose vaststelt en de code goedkeurt.
In dit artikel wordt uitgelegd waarom diagnosecodes belangrijk zijn, hoe het Zweedse diagnoseregister Pyramidion is opgezet en hoe een kliniek AI-voorstellen voor codes kan gebruiken zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van het patiëntendossier.
Waarom diagnosecodes belangrijk zijn
Volgens het Zweedse Landbouwagentschap moeten medewerkers in de diergezondheidszorg bij elk patiëntbezoek of elke consultatie een dossier bijhouden, waarin voor elke consultatie de diagnose en eventuele differentiële diagnoses worden vermeld. Het dossier moet direct na het bezoek worden opgesteld en minimaal vijf jaar worden bewaard, gerekend vanaf de laatste aantekening. De vereisten worden samengevat op de pagina van het Zweedse Landbouwagentschap over het bijhouden van dossiers, het opstellen van verklaringen, het beroepsgeheim, delegatie en rapportage.
Een gecodeerde diagnose doet meer dan alleen voldoen aan de vereisten voor de medische dossiervoering. Het vergemakkelijkt de communicatie tussen dierenartsen, maakt het voor de eigenaar van het dier eenvoudiger om contact op te nemen met de verzekeringsmaatschappij en vormt een basis voor statistieken en onderzoek. Een onjuiste of te algemene code blijft daarentegen aan de patiënt kleven en kan een verkeerd beeld geven van wat er daadwerkelijk is vastgesteld.
Pyramidion – het Zweedse diagnoseregister
Pyramidion is een diagnoseregister dat eigendom is van Gröna arbetsgivare. Het register is hiërarchisch opgebouwd: de diagnoses worden geregistreerd in categorieën die in niveaus zijn ingedeeld, ongeveer zoals een stamboom. Door langere diagnoseketens samen te stellen, kan de dierenarts nauwkeurigere diagnoses vastleggen dan in het vorige diagnoseregister.
De opbouw is flexibel, waardoor het register ruimte biedt voor meer diagnosecodes. Nieuwe ziekten kunnen naar behoefte worden toegevoegd en benamingen kunnen worden bijgewerkt naarmate het onderzoek vordert. Aangezien alle klinieken die Pyramidion gebruiken op dezelfde manier gegevens registreren, is het ook mogelijk om statistieken te verzamelen die kunnen worden gebruikt voor onderzoek, zowel uit Zweden als uit andere landen die het systeem gebruiken.
Pyramidion is zo ontworpen dat het in alle gangbare patiëntendossiersystemen werkt, en de licentiekosten worden gedragen door de leverancier van het patiëntendossiersysteem. Meer informatie is te vinden op de pagina van Gröna over het diagnoseregister Pyramidion.
Diagnoseregisters en rapportagelijsten zijn niet hetzelfde
Naast het diagnoseregister in het medisch dossier zijn er lijsten die bij de rapportage worden gebruikt. Dierenartsen moeten gegevens over bepaalde medicamenteuze behandelingen aan het Zweedse Landbouwagentschap doorgeven, uiterlijk op de 15e van de maand volgend op de maand waarin de behandeling werd voorgeschreven. Bij deze rapportage wordt gebruikgemaakt van de eigen lijsten van het Zweedse Landbouwagentschap met behandelingsredenen (diagnoses), dierencategorieën en leeftijdscategorieën. De medische dossiersystemen die zijn aangesloten op het Zweedse Landbouwagentschap zijn aangepast om deze lijsten bij de overdracht te gebruiken.
Voor de kliniek betekent dit dat één en dezelfde beoordeling, afhankelijk van het doel, op meer dan één manier moet worden uitgedrukt. Wie gebruikmaakt van AI-voorstellen voor codes, moet daarom weten op welk coderingssysteem het voorstel betrekking heeft en waar de code moet worden gebruikt.
Wat houdt een AI-diagnosecode in?
Met een AI-diagnosecode wordt bedoeld dat een AI-hulpprogramma de aantekeningen in het medisch dossier leest en voorstelt welke diagnosecodes passen bij wat er is vastgelegd. Het voorstel is gebaseerd op de tekst in het medisch dossier, dat wil zeggen op de eigen beoordeling van de dierenarts, en vervangt deze niet.
Dit is een andere functie dan AI-diagnoseondersteuning. Diagnoseondersteuning helpt de dierenarts bij de beoordeling zelf, bijvoorbeeld door suggesties voor differentiële diagnoses te geven tijdens of na het consult. De diagnosecodering vindt achteraf plaats: wanneer de dierenarts zijn beoordeling heeft gemaakt, helpt de AI om deze aan de juiste code te koppelen. De diagnoseondersteuning wordt nader beschreven in AI en diagnoseondersteuning.
Diagnosecodes in Vetz
Vetz stelt relevante diagnosecodes voor op basis van de aantekeningen in het medisch dossier. De dierenarts hoeft de code niet zelf op te zoeken, wat tijd bespaart en zorgt voor meer uniformiteit bij het coderen tussen collega’s en bezoeken.
De codevoorstellen maken deel uit van hetzelfde proces als de dossiervoering. Vetz luistert mee tijdens het gesprek met de eigenaar van het dier en stelt een gestructureerd concept van het dossier op; de dierenarts controleert en keurt de tekst goed, en de codevoorstellen zijn gebaseerd op de goedgekeurde notitie. Hoe het dossierproces werkt, wordt beschreven in ‘AI-dossiervoering voor dierenartsen’.
Voordat de kliniek de codevoorstellen gaat gebruiken, dient zij met Vetz af te stemmen in hoeverre de voorstellen aansluiten bij het coderingssysteem dat het patiëntendossiersysteem van de kliniek gebruikt. Een overzicht van alle functies is te vinden op de functiepagina van Vetz.
Zo controleer je een voorgestelde diagnosecode
Een voorgestelde code moet als een voorstel worden beschouwd totdat de dierenarts deze heeft goedgekeurd. De volgende controles kunnen deel uitmaken van de routine van de kliniek:
- Komt de code overeen met de vastgestelde diagnose? De code moet een weerspiegeling zijn van wat de dierenarts daadwerkelijk heeft vastgesteld, niet van wat de eigenaar vermoedde.
- Is het een diagnose of een vermoeden? Een differentiële diagnose of een symptoom mag niet als een vastgestelde diagnose worden gecodeerd.
- Is de code specifiek genoeg? In een hiërarchisch register zoals Pyramidion kan vaak verderop in de keten een nauwkeurigere code worden gekozen.
- Houdt de code verband met de tekst in het medisch dossier? De diagnose, bevindingen en behandeling in de aantekening moeten de gekozen code onderbouwen.
- Is de code voor het juiste doel bedoeld? Een code voor het patiëntendossier en een behandelingsreden voor rapportage aan het Zweedse Landbouwagentschap zijn niet altijd hetzelfde.
AI kan met grote zekerheid een voorstel formuleren, zelfs als de ondergrond beperkt is. Als de tekst in het medisch dossier vaag is, wordt het codevoorstel ook onzeker, en dan moet eerst de aantekening in het medisch dossier worden verduidelijkt. Veelvoorkomende tekortkomingen in de tekst van het medisch dossier zelf worden beschreven in ‘De meest voorkomende fouten bij het schrijven van medische dossiers’.
Vragen in de aanloop naar de invoering
Voordat de kliniek AI-voorstellen voor diagnosecodes gaat gebruiken, is het goed om antwoord te hebben op de volgende vragen:
- Welk coderingssysteem gebruikt het patiëntendossiersysteem van de kliniek, en hoe verhouden de AI-voorstellen zich daartoe?
- Hoe wordt een goedgekeurde code overgedragen naar het patiëntendossiersysteem?
- Wie is verantwoordelijk voor het controleren van codes, en hoe wordt er omgegaan met een code die onjuist blijkt te zijn?
- Hoe zorgt de kliniek ervoor dat de codering niet alleen sneller verloopt, maar ook consistenter wordt?
Een goede manier om de functie te evalueren, is door een aantal dierenartsen de coderingsvoorstellen een tijdje te laten gebruiken en deze te vergelijken met hoe zij zelf zouden hebben gecodeerd. Zo worden zowel de tijdwinst als eventuele patronen in onjuiste voorstellen zichtbaar.
Vetz kan 14 dagen gratis worden getest. Klinieken die willen zien hoe de codevoorstellen in hun eigen werkproces werken, kunnen een demonstratie boeken.