De registratieplicht voor dierenartsen in Duitsland: wat er moet worden genoteerd en hoe lang de gegevens moeten worden bewaard

In Duitsland wordt de verplichting om onderzoeken, behandelingen en geneesmiddelen te documenteren ‘Dokumentationspflicht’ genoemd. Deze verplichting vloeit voort uit verschillende regelgevingen tegelijk, en het is gemakkelijk om een deel ervan over het hoofd te zien als je een dag vol patiënten hebt. Hier bespreken we waar de vereisten vandaan komen, wat er moet worden genoteerd en hoe je hieraan kunt voldoen zonder dat het bijhouden van de medische dossiers je avonden in beslag neemt.

De algemene verplichting om aantekeningen bij te houden

Een voorbeeld hiervan is het beroepsreglement van de Orde van Dierenartsen in Bremen, dat in 2016 in het officiële staatsblad van de deelstaat is gepubliceerd. Volgens artikel 3 daarvan zijn dierenartsen verplicht om aantekeningen bij te houden van de bevindingen die zij doen en de maatregelen die zij in het kader van hun beroep nemen, en deze vijf jaar te bewaren, tenzij een andere termijn geldt. Deze verplichting geldt ook voor technische documentatie.

De beroepsregels worden vastgesteld door de veterinaire kamer van elke deelstaat, dus controleer wat er geldt in de deelstaat waar de praktijk is gevestigd.

Aantekeningen over geneesmiddelen

Volgens § 15 van de verordening inzake huisapotheken van dierenartsen, de Tierärztliche Hausapothekenverordnung (TÄHAV), moet de dierenarts aantekeningen bijhouden over de aankoop en afgifte van receptplichtige diergeneesmiddelen; hetzelfde geldt voor bepaalde andere geneesmiddelen en producten. Als bewijsstuk voor de aankoop geldt een overzichtelijke verzameling van leveringsbonnen, facturen of goederenbonnen. Als bewijsstuk voor de afgifte en het gebruik gelden volgens de verordening met name aantekeningen in het praktijkdagboek of in het patiëntendossier. De aantekeningen moeten op verzoek van de autoriteiten kunnen worden getoond, geordend per veehouder.

Hoe de aantekeningen moeten worden bijgehouden

Volgens § 16 van de TÄHAV moeten recepten en aantekeningen overzichtelijk, begrijpelijk en in chronologische volgorde worden bijgehouden. Ze mogen elektronisch worden bijgehouden en opgeslagen, maar dan moet worden gewaarborgd dat de gegevens op elk moment gedurende de gehele bewaartermijn leesbaar zijn.

Hoe lang worden de notities bewaard?

TÄHAV geeft geen eigen termijn in aantal jaren aan. Overeenkomstig § 16 van de verordening geldt de termijn die is vastgelegd in artikel 103, lid 5, van Verordening (EU) 2019/6 betreffende diergeneesmiddelen, en na afloop van die termijn moeten de gegevens worden gewist wanneer ze niet langer nodig zijn.

De kloof tussen de eisen en het dagelijks leven

Wat meestal ontbreekt in een aantekening, zijn zaken die de dierenarts wel weet, maar niet heeft kunnen opschrijven. De anamnese wordt kort als het consult uitloopt, en wat er over de vervolgafspraak is gezegd, komt nooit in het dossier terecht. Een vaste structuur maakt het makkelijker om te zien wat er ontbreekt. Veel klinieken maken gebruik van SOAP, waarbij het verslag wordt onderverdeeld in subjectieve gegevens, objectieve bevindingen, beoordeling en plan. Hoe deze structuur in het dierenartsdossier werkt, wordt beschreven op de pagina over het SOAP-dossier voor dierenartsen.

Zo helpt Vetz bij de administratie

Vetz luistert mee tijdens het gesprek met de eigenaar van het dier en stelt op basis van de eigen sjablonen van de praktijk een gestructureerd concept van het medisch dossier op. Binnen enkele seconden na het gesprek beschik je over een concept met de juiste medische terminologie, en Vetz kan aangeven welke onderdelen ontbreken, zoals de anamnese of de diagnose. Meer informatie over deze werkwijze vind je op de pagina over AI-dossiervoering.

Bij een actieve integratie wordt het voltooide dossier overgezet naar het dossiersysteem van de praktijk, zodat de aantekening op de juiste plek terechtkomt zonder dat iemand deze hoeft te kopiëren. Vetz kan worden geïntegreerd met Provet Cloud, Vettigo en MHK FileMaker. Hoe de integratie werkt, wordt beschreven in het artikel over Vetz en uw dossiersysteem.

Het is altijd aan jou als dierenarts om de aantekening te controleren, aan te passen en te ondertekenen. Het concept van Vetz dient als hulpmiddel, maar de verantwoordelijkheid voor de juistheid van het dossier ligt bij jou.

Gegevensbescherming voor de medische dossiers

Dossiers bevatten gegevens over dierenbezitters en vallen daarom onder de AVG. In het artikel over AI en de AVG voor dierenartsen wordt besproken waar de praktijk rekening mee moet houden, en meer informatie over het beveiligingsbeleid van Vetz is te vinden op de beveiligingspagina. Vraag elke leverancier waar de gegevens worden opgeslagen, welke subverwerkers worden ingezet en hoe lang de gegevens worden bewaard.

Lees meer over Vetz

Wilt u zien hoe Vetz de dossiervoering in uw praktijk kan vereenvoudigen? Boek een demo, dan laten we u zien hoe Vetz conceptdossiers opstelt met uw sjablonen en deze overzet naar uw dossiersysteem.