SOAP-verslag voor dierenartsen: structuur, voorbeelden en Zweedse aanbevelingen
Wanneer meerdere personen betrokken zijn bij de zorg voor een dier, moet uit de aantekening in het medisch dossier blijken waar elke informatie vandaan komt, wat er daadwerkelijk is waargenomen en hoe de dierenarts tot zijn conclusie is gekomen. Het SOAP-model biedt hiervoor een vaste structuur, die zowel bij het handmatig opstellen van medische dossiers als bij het controleren van door AI gegenereerde conceptdossiers van pas komt.
De afkorting SOAP staat voor Subjective, Objective, Assessment en Plan. In het Zweeds komen deze onderdelen overeen met subjectieve gegevens, objectieve bevindingen, beoordeling en plan. In dit artikel worden alle onderdelen besproken, wordt een voorbeeld gegeven en wordt SOAP vergeleken met de volgorde die wordt voorgesteld in de sectorbrede Zweedse aanbevelingen.
S – Subjectief: anamnese en informatie van de eigenaar van het dier
Onder ‘Subjectief’ worden de anamnese en de informatie die de eigenaar of een andere informant verstrekt vastgelegd: de reden voor het bezoek, het begin en het verloop van de klachten, eerdere ziektegeschiedenis, huidige medicatie en hoe het dier zich thuis gedraagt.
De bron van de gegevens moet worden vermeld. Formuleringen als „volgens de eigenaar van het dier“ (volgens de eigenaar) of „volgens de verwijzer“ (volgens de verwijzer) maken een onderscheid tussen de weergegeven gegevens en de eigen waarnemingen van het kliniekteam. Onzekere tijdsvermeldingen en andere onduidelijkheden moeten als onzeker worden weergegeven.
O – Doelstelling: klinisch onderzoek en bevindingen
Onder ‘Objective’ wordt vastgelegd wat de dierenarts of het kliniekteam tijdens het bezoek zelf waarneemt, onderzoekt of meet: algemene toestand, bevindingen, meetwaarden en resultaten van uitgevoerde diagnostische onderzoeken.
Uit het verslag moet blijken wat er daadwerkelijk is onderzocht en wat het onderzoek heeft uitgewezen. Een bevinding moet zo nauwkeurig worden beschreven dat een andere dierenarts de waarneming kan begrijpen, en gegevens die nooit zijn gecontroleerd, mogen niet als onderzoeksbevindingen worden gepresenteerd. De eigen bevindingen van de dierenarts horen hier thuis, ook wanneer deze een bevestiging vormen van wat de eigenaar van het dier heeft verteld.
A – Assessment: beoordeling, differentiële diagnoses en diagnose
Onder ‘Beoordeling’ vat de dierenarts zijn beoordeling samen op basis van de anamnese en de objectieve bevindingen. Hier worden de huidige problemen, de differentiële diagnoses, de diagnose (zodra deze kan worden gesteld) en, indien relevant, de prognose en de behandelingsopties vermeld.
De beoordeling moet terug te voeren zijn op de onderbouwing in S en O. Indien de onderbouwing onvoldoende is om een definitief standpunt in te nemen, moet de onzekerheid worden vermeld en dient een voorlopige beoordeling als zodanig te worden aangeduid.
P – Plan: behandeling, follow-up en communicatie
Onder ‘Plan’ wordt vastgelegd welke behandeling is uitgevoerd of voorgeschreven, welke diagnostische onderzoeken en follow-up zijn gepland, en welke adviezen en afspraken er met de eigenaar van het dier zijn gemaakt.
Het plan moet zo concreet zijn dat de volgende persoon die het dossier leest, begrijpt wat er is besloten. Als er geen vervolgmaatregelen zijn gepland, kan dat ook worden vastgelegd, zolang de formulering overeenkomt met het daadwerkelijke besluit van de dierenarts.
Waar hoort deze opdracht thuis?
Dezelfde vraag kan in meerdere delen voorkomen zonder dat de gegevens identiek zijn. Een eenvoudige vuistregel:
| Opgave | Deel |
|---|---|
| De eigenaar vertelt dat de hond al twee dagen mank loopt | S |
| De dierenarts constateert een mankheid en voelt bij palpatie een zwelling | O |
| De dierenarts vermoedt een letsel aan de weke delen | A |
| Rust uit en kom over een week terug | P |
Wanneer een klinisch oordeel bij een volgend bezoek wordt gewijzigd, moeten de nieuwe beoordeling en de onderbouwing daarvan in de nieuwe aantekening worden vermeld.
Voorbeeld van een SOAP-dagboek
Het onderstaande voorbeeld is fictief en laat alleen zien hoe de informatie wordt weergegeven. Het is geen klinische aanbeveling. De afkortingen volgen de voorstellen in de Zweedse aanbevelingen (zie de volgende paragraaf).
S: Volgens de eigenaar loopt de hond sinds twee dagen mank aan de linkerpoot; de klachten begonnen na het spelen in het bos. TUAD. Geen lopende medicatie.
O: AT enz. Temp. 38,6 °C. Mankeert bij het lopen, ernstgraad volgens de schaal van de kliniek. Palpatie: lichte zwelling en gevoeligheid boven de linker tarsus. Overige variabelen zijn op het moment van het onderzoek niet vastgesteld.
A: Mank lopen, enz. Vermoedelijke weke-delaanval aan de linker voet. Ddx: verstuiking, kleine breuk. Voorlopige beoordeling.
P: Zeven dagen lang wandelingen en rust in combinatie. Controleafspraak over zeven dagen, eerder bij verslechtering. Röntgenonderzoek wordt overwogen als er geen verbetering optreedt. Dk.: de eigenaar is geïnformeerd over het plan en over de kosten van een eventueel röntgenonderzoek.
Een echte aantekening in het patiëntendossier moet bovendien de gegevens bevatten die voor elk onderzoek en elke behandeling vereist zijn, zoals de datum, het tijdstip en de naam en functie van degene die het onderzoek heeft uitgevoerd, en moet worden afgestemd op wat er daadwerkelijk tijdens het bezoek is gedaan.
SOAP en de Zweedse aanbevelingen voor het bijhouden van medische dossiers
In 2022 werden de sectorbrede aanbevelingen voor veterinaire dossiervoering in Zweden gepubliceerd, opgesteld door vertegenwoordigers van onder meer SLU, Evidensia, AniCura, Blå Stjärnan, Svensk Djursjukvård, Agria Djurförsäkring en Distriktsveterinärerna. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de voorschriften van het Zweedse Ministerie van Landbouw en de AVG. Het betreft geen opdracht van een overheidsinstantie, dus de delen waarin geen verwijzing naar wetgeving of voorschriften wordt gemaakt, moeten als voorstellen worden beschouwd. Het document is verkrijgbaar bij de Zweedse Vereniging van Dierenartsen.
In de aanbevelingen wordt de afkorting SOAP niet gebruikt, maar wordt een volgorde voorgesteld die grotendeels dezelfde logica volgt:
| Zweedse aanbeveling | Komt overeen met SOAP |
|---|---|
| Informatie over dieren/diereneigenaren | (vóór S) |
| Anamnese/ziektegeschiedenis (A/H) | S |
| Klinisch onderzoek/status (Klin. onder./S.) | O |
| Eerste probleemlijst en differentiële diagnoses (PL. & Ddx.) | A |
| Diagnostiek | O (resultaat) |
| Beoordeling/differentiële diagnoses/diagnose (Beo./Ddx./D.) | A |
| Communicatie tussen eigenaren van dieren (Dk.) | P |
| Behandeling/plan (Beh.) | P |
Het Zweedse systeem is dus gedetailleerder dan SOAP, vooral doordat de probleemlijst, de diagnose en de communicatie met de eigenaar elk een eigen rubriek krijgen. Een kliniek die volgens SOAP werkt, kan met voordeel gebruikmaken van de Zweedse subrubrieken binnen de betreffende onderdelen.
En aantal aanbevelingen die het zeker de moeite waard zijn om te kennen:
- Tijdstip: het consultverslag moet direct na het consult worden opgesteld. De definitieve ondertekening dient normaal gesproken dezelfde dag plaats te vinden. Als dat niet mogelijk is, moeten de belangrijkste gegevens dezelfde dag worden vastgelegd en moet de ondertekening de volgende werkdag plaatsvinden.
- Wat er werd onderzocht: het volstaat niet om voor een volledig onderzoek „Klinisch onderzoek, n.v.t.“ te vermelden, aangezien hieruit niet blijkt wat er precies werd onderzocht. Geef aan welke variabelen werden onderzocht en vermeld voor de rest bijvoorbeeld „overige variabelen zijn op het moment van het onderzoek niet onderzocht“.
- Bron: er moet uit blijken wie de bron van de gegevens is, bijvoorbeeld "volgens de eigenaar" of "volgens de referentie".
- Afkortingen: gebruik alleen afkortingen die in Zweden algemeen gangbaar zijn. De aanbevelingen introduceren bijvoorbeeld TUAD voor dorst, urineren, eetlust en ontlasting wanneer deze volgens de eigenaar van het dier allemaal in orde zijn.
- Geneesmiddelen: bij gestarte behandeling moeten de naam, de sterkte, de dosering en de behandelingsduur van het geneesmiddel worden vermeld, en voor dieren die bestemd zijn voor de voedselproductie ook de wachttijd.
- Persoonsgegevens: er mogen zo min mogelijk persoonsgegevens van de eigenaar van het dier worden vastgelegd, en gevoelige gegevens zoals religie, ziekte of politieke overtuiging mogen nooit worden vastgelegd.
De eigen vereisten van het Zweedse Landbouwagentschap inzake administratie worden samengevat op de pagina over de verplichtingen voor personeel in de diergezondheidszorg.
Veelvoorkomende fouten in SOAP-verslagen
- De gegevens van de eigenaar van het dier worden als eigen bevindingen vermeld. Wanneer de waarnemingen van de eigenaar onder de rubriek ‘O’ worden geplaatst, kan de lezer denken dat het kliniekteam deze heeft bevestigd.
- Eigen bevindingen worden in de anamnese opgenomen. Bevindingen uit het lichamelijk onderzoek zijn moeilijk te achterhalen wanneer ze vermengd raken met het verhaal van de eigenaar.
- In de beoordeling worden de bevindingen slechts herhaald. Onder A moeten de interpretatie en het standpunt van de dierenarts worden vermeld, niet een herhaling van S en O.
- Het ontbreekt het plan aan een follow-up. Het moet duidelijk zijn wat er na het bezoek gebeurt en wie welke afspraken heeft gemaakt.
- Standaardteksten bevatten onjuiste informatie. Vooraf ingevulde tekst kan de indruk wekken dat onderzoeken of adviezen zijn uitgevoerd, terwijl deze niet deel uitmaakten van het bezoek.
Meer veelvoorkomende tekortkomingen in de tekst van medische dossiers worden beschreven in ‘De meest voorkomende fouten bij het opstellen van medische dossiers’.
SOAP-verslag met AI
AI-ondersteuning kan tijdens het consult een gestructureerd concept van het medisch dossier opstellen op basis van het gesprek. Het concept is werkmateriaal totdat de verantwoordelijke dierenarts het heeft gecontroleerd, gecorrigeerd en goedgekeurd. Bij de controle is de SOAP-structuur een goed hulpmiddel: controleer of de gegevens van de eigenaar onder S staan, of alleen daadwerkelijk onderzochte bevindingen onder O staan, of de beoordeling die van de dierenarts zelf is en of het plan overeenkomt met wat is besloten.
De AI kan geen kennis hebben van gegevens die tijdens het gesprek nooit zijn genoemd. Bevindingen die de dierenarts tijdens het onderzoek stilzwijgend heeft genoteerd, moeten daarom worden toegevoegd, bijvoorbeeld door ze achteraf in te spreken. Het verschil tussen AI die naar het gesprek luistert en AI-dicteerfunctie wordt beschreven in „AI-dicteerfunctie voor dierenartsdossiers”.
SOAP-verslag in Vetz
Vetz luistert mee tijdens het gesprek met de eigenaar van het dier en stelt een conceptdossier op dat is gestructureerd volgens de procedures van de kliniek. Vetz kan worden aangepast aan de eigen dossiermodellen van de kliniek, zodat een kliniek die volgens SOAP werkt, of volgens de in Zweden aanbevolen volgorde, daarvoor een model kan laten opstellen. De dierenarts controleert en keurt het concept goed voordat het wordt overgezet naar het dossiersysteem.
Hoe de workflow eruitziet, wordt beschreven in ‘Zo werkt Vetz ’ en ‘AI-dossiervoering voor dierenartsen’. Een overzicht van alle functies is te vinden op de functiepagina van Vetz.
Vetz kan 14 dagen gratis worden getest. Klinieken die willen zien hoe de conceptdossiers aan hun eigen sjabloon kunnen worden aangepast, kunnen een demonstratie boeken.