AI-diagnosekode: hvordan diagnosekoding fungerer i veterinærjournalen

En diagnosekode gjør veterinærens vurdering søkbar og sammenlignbar. Koden brukes til statistikk, i kontakt med forsikringsselskaper og når data skal rapporteres videre. AI kan foreslå diagnosekoder basert på journalen, men det er alltid veterinæren som fastsetter diagnosen og godkjenner koden.

Denne artikkelen går gjennom hvorfor diagnosekoder er viktige, hvordan det svenske diagnoseregisteret Pyramidion er strukturert, og hvordan en klinikk kan bruke AI-forslag til koder uten at det går på bekostning av kvaliteten på journalen.

Hvorfor diagnosekoder er viktige

Ifølge Jordbruksverket skal dyrehelsepersonell føre journal i forbindelse med hvert pasientbesøk eller konsultasjon, og journalen skal angi diagnose og eventuelle differensialdiagnoser for hver konsultasjon. Journalen skal skrives i direkte forbindelse med besøket og oppbevares i minst fem år fra siste registrering. Kravene er oppsummert på Jordbruksverkets side om journalføring, sertifisering, konfidensialitet, delegering og rapportering .

En kodet diagnose gjør mer enn å oppfylle kravene til journalen. Den forenkler kommunikasjonen mellom veterinærer, gjør det enklere for dyreeieren å kontakte forsikringsselskapet og skaper grunnlag for statistikk og forskning. En feil eller for generell kode følger derimot pasienten og kan gi et feilaktig bilde av hva som faktisk ble funnet.

Pyramidion – det svenske diagnoseregisteret

Pyramidion er et diagnoseregister eid av Grønne Arbeidsgivere. Registeret er hierarkisk strukturert: diagnoser registreres i nivågrupperte kategorier, omtrent som et slektstre. Ved å bygge lengre diagnosekjeder kan veterinæren registrere mer presise diagnoser enn i det tidligere diagnoseregisteret.

Strukturen er fleksibel, noe som betyr at registeret kan romme flere diagnosekoder. Nye sykdommer kan legges til etter behov, og navn kan oppdateres etter hvert som forskningen skrider frem. Siden alle klinikker som bruker Pyramidion registrerer på samme måte, er det også mulig å samle inn statistikk som kan brukes i forskning, både fra Sverige og fra andre land som bruker systemet.

Pyramidion er utviklet for å fungere i alle vanlige journalsystemer, og lisenskostnaden dekkes av leverandøren av journalsystemet. Mer informasjon finner du på Grönas side om Pyramidions diagnoseregister .

Diagnostiske registre og rapporteringslister er ikke det samme

I tillegg til diagnoseregisteret i journalen finnes det lister som brukes til rapportering. Veterinærer må sende inn informasjon om visse medikamentelle behandlinger til Jordbruksverket, senest den 15. i måneden etter at behandlingen ble foreskrevet. Jordbruksverkets egne lister over behandlingsårsaker (diagnoser), dyrekategorier og alderskategorier brukes til denne rapporteringen. Journalsystemene som er koblet til Jordbruksverket er tilpasset for å bruke disse listene til overføringen.

For klinikken betyr dette at den samme vurderingen kan måtte uttrykkes på mer enn én måte, avhengig av formålet. Alle som bruker AI-kodeforslag må derfor vite hvilken kodebok forslaget gjelder og hvor koden skal brukes.

Hva betyr en AI-diagnosekode?

AI-diagnosekode betyr at en AI-støtte leser journalen og foreslår hvilke diagnosekoder som passer til det som er dokumentert. Forslaget er basert på teksten i journalen, det vil si på veterinærens egen vurdering, og erstatter den ikke.

Dette er en annen funksjon enn AI-diagnostisk støtte. Diagnostisk støtte hjelper veterinæren i selve vurderingen, for eksempel ved å foreslå differensialdiagnoser under eller etter konsultasjonen. Diagnostisk koding kommer etterpå: Når veterinæren har gjort sin vurdering, hjelper AI-en med å koble den til riktig kode. Diagnostisk støtte er beskrevet mer detaljert i AI og diagnostisk støtte .

Diagnosekoder i Vetz

Vetz foreslår relevante diagnosekoder basert på journalen. Veterinæren trenger ikke å slå opp koden selv, noe som sparer tid og gjør kodingen mer konsistent mellom kolleger og besøk.

Kodeforslagene er en del av samme flyt som journalføringen. Vetz lytter under samtalen med kjæledyreieren og lager et strukturert journalutkast, veterinæren gjennomgår og godkjenner teksten, og kodeforslagene er basert på det godkjente notatet. Hvordan journalføringen fungerer er beskrevet i AI-journalføring for veterinærer .

Før klinikken begynner å bruke kodeforslagene, bør den sjekke med Vetz hvordan forslagene passer til kodesettet som klinikkens journalsystem bruker. En oversikt over alle funksjoner finnes på Vetz-funksjonssiden .

Slik gjennomgår du en foreslått diagnosekode

Et foreslått kodeks bør behandles som et forslag inntil det er godkjent av veterinæren. Følgende kontroller kan være en del av klinikkens rutine:

• Samsvarer koden med den etablerte diagnosen? Koden bør gjenspeile hva veterinæren faktisk fant, ikke hva dyreeieren mistenkte.
• Er det en diagnose eller en mistanke? En differensialdiagnose eller et symptom skal ikke kodes som en bekreftet diagnose.
• Er koden spesifikk nok? I et hierarkisk register som Pyramidion kan man ofte velge en mer presis kode lenger ned i kjeden.
• Relaterer koden seg til journalteksten? Diagnosen, funnene og behandlingen i notatet bør støtte den valgte koden.
• Gjelder koden riktig formål? En kode for journalen og en behandlingsårsak for rapportering til Jordbruksverket er ikke alltid det samme.

AI kan formulere et forslag med stor sikkerhet selv når grunnlaget er tynt. Hvis journalteksten er vag, vil også kodeforslaget være usikkert, og da er det journalposten som må avklares først. Vanlige mangler i selve journalteksten er beskrevet i De vanligste feilene når man skriver en journal .

Spørsmål før implementering

Før klinikken begynner å bruke AI-forslag for diagnosekoder, er det lurt å ha svar på følgende spørsmål:

• Hvilken kode bruker klinikkens journalsystem, og hvordan forholder AI-forslagene seg til den?
• Hvordan overføres en godkjent kode til journalsystemet?
• Hvem er ansvarlig for å gjennomgå koder, og hvordan håndteres en kode som viser seg å være feil?
• Hvordan følger klinikken opp for å sikre at kodingen blir mer ensartet og ikke bare raskere?

En god måte å evaluere funksjonen på er å la noen veterinærer bruke kodeforslagene over en periode og sammenligne dem med hvordan de selv hadde kodet. Dette vil vise både tidsbesparelsene og eventuelle mønstre i feilaktige forslag.

Vetz er tilgjengelig for en 14-dagers gratis prøveperiode. Klinikere som ønsker å se hvordan kodeforslagene fungerer i sin egen arbeidsflyt kan bestille en demonstrasjon .