Veterinærers journalføringsplikt i Tyskland: hva som må registreres og hvor lenge det oppbevares

I Tyskland kalles plikten til å registrere undersøkelser, behandlinger og medisiner Dokumentasjonspflicht. Den kommer fra flere forskrifter samtidig, og det er lett å overse noe av den når dagen er full av pasienter. Her går vi gjennom hvor kravene kommer fra, hva som må registreres og hvordan du kan oppfylle dem uten å bruke kveldene på å føre journaler.

Den generelle plikten til å føre journaler

Et eksempel er fagforskriftene til Bremen veterinærkammer, publisert i statstidende i 2016. I henhold til paragraf 3 er veterinærer forpliktet til å føre journal over funnene de gjør og tiltakene de iverksetter i sitt yrke, og oppbevare disse i fem år, med mindre en annen frist gjelder. Denne forpliktelsen omfatter også teknisk dokumentasjon.

Den profesjonelle etiske kodeksen bestemmes av hver stats veterinærkammer, så sjekk hva som gjelder i staten der praksisen ligger.

Merknader om medisiner

I henhold til paragraf 15 i veterinærapotekforordningen (TÄHAV) skal veterinærer føre journal over kjøp og utlevering av reseptbelagte veterinærlegemidler, og det samme gjelder for visse andre legemidler og produkter. En ordnet innsamling av leveringssedler, fakturaer eller leveringssedler anses som grunnlag for kjøpet. I henhold til forordningen anses notater i praksisdagbok eller pasientjournal som grunnlag for utlevering og bruk. Notatene skal være tilgjengelige for myndighetene, ordnet av dyreholder, på forespørsel.

Hvordan ta notater

I henhold til paragraf 16 i TÄHAV skal resepter og notater oppbevares i en klar, forståelig og kronologisk rekkefølge. De kan oppbevares og lagres elektronisk, men det må sikres at informasjonen kan gjøres lesbar når som helst i løpet av hele perioden de skal lagres.

Hvor lenge lagres notater?

TÄHAV spesifiserer ikke en spesifikk tidsperiode i år. I henhold til paragraf 16 i forordningen gjelder perioden angitt i artikkel 103(5) i EU-forordning (EU) 2019/6 om veterinærpreparater, og etter perioden må dataene slettes når de ikke lenger er nødvendige.

Gapet mellom krav og hverdagsliv

Det som ofte mangler i en journal er det veterinæren vet, men ikke hadde tid til å skrive ned. Anamnesen blir kort når besøket drar ut, og det som ble sagt om oppfølging havner aldri i journalen. En fast struktur gjør det lettere å se hva som mangler. Mange klinikker bruker SOAP, hvor journalen er delt inn i subjektive data, objektive funn, vurdering og plan, og hvordan strukturen fungerer i veterinærjournalen er beskrevet på siden SOAP-journal for veterinærer .

Hvordan Vetz hjelper med journalføring

Vetz lytter under samtalen med dyreeieren og lager et strukturert utkast til journal basert på praksisens egne maler. Innen sekunder etter samtalen har du et utkast med korrekt medisinsk terminologi, og Vetz kan påpeke manglende deler, som anamnese eller diagnose. Mer om arbeidsmetoden finner du på siden for AI-journalføring .

Med en aktiv integrasjon overføres den ferdige journalen til praksisens journalsystem, slik at notatet havner på riktig sted uten at noen trenger å kopiere det. Vetz integreres med Provet Cloud, Vettigo og MHK FileMaker, og hvordan integrasjonen fungerer er beskrevet i artikkelen om Vetz og ditt journalsystem .

Det er alltid du som veterinær som gjennomgår, justerer og signerer notatet. Utkastet fra Vetz er en støtte, og ansvaret for nøyaktigheten av journalen ligger fortsatt hos deg.

Databeskyttelse for medisinske journaler

Registre inneholder informasjon om dyreeiere og er derfor dekket av GDPR. Artikkelen om AI og GDPR for veterinærer går gjennom hva praksiser bør vurdere, og mer om Vetz sitt sikkerhetsarbeid finner du på sikkerhetssiden . Spør hver leverandør hvor dataene er lagret, hvilke underdatabehandlere som brukes og hvor lenge dataene er lagret.

Les mer om Vetz

Vil du se hvordan Vetz kan gjøre journalføring enklere i din praksis? Bestill en demonstrasjon , så viser vi deg hvordan Vetz skriver journalutkast ved hjelp av malene dine og overfører dem til journalsystemet ditt.