SOAP-tidsskrift for veterinærer: struktur, eksempler og svenske anbefalinger

Når flere personer er involvert i pleien av et dyr, må journalen vise hvor hver informasjon kommer fra, hva som faktisk ble observert og hvordan veterinæren resonnerte. SOAP-modellen gir en tilbakevendende struktur for dette, og den fungerer både for manuell journalskriving og for gjennomgang av AI-genererte utkast til journaler.

Forkortelsen SOAP står for Subjektiv, Objektiv, Vurdering og Plan. På svensk tilsvarer delene subjektive data, objektive funn, vurdering og plan. Denne artikkelen går gjennom hver del, viser et eksempel og sammenligner SOAP med rekkefølgen som foreslås av de bransjeomfattende svenske anbefalingene.

S – Subjektiv: historie og informasjon fra dyreeieren

Under Subjektiv dokumenteres sykehistorien og informasjon gitt av kjæledyreieren eller en annen informant: årsaken til besøket, symptomenes debut og forløp, tidligere sykehistorie, pågående medisinering og hvordan dyret fungerer hjemme.

Kilden til informasjonen må oppgis. Formuleringer som «ifølge dyreeieren» (ifølge eieren) eller «ifølge henviser» (ifølge henviser) skiller informasjonen som presenteres fra klinikkteamets egne observasjoner. Usikker tidsinformasjon og andre usikkerheter må rapporteres som usikre.

O – Objektiv: klinisk undersøkelse og funn

Under Mål dokumenteres det veterinæren eller klinikkteamet observerer, undersøker eller måler under besøket: allmenntilstand, statusfunn, måleverdier og resultater av utført diagnostikk.

Notatet skal vise hva som faktisk ble undersøkt og hva undersøkelsen viste. Et funn må beskrives så detaljert at en annen veterinær kan forstå observasjonen, og informasjon som aldri ble kontrollert skal ikke presenteres som undersøkelsesfunn. Veterinærens egne funn hører hjemme her, selv når de bekrefter det dyreeieren har fortalt dem.

A – Vurdering: vurdering, differensialdiagnoser og diagnose

Under vurderingen oppsummerer veterinæren sin vurdering basert på sykehistorien og objektive funn. Dette inkluderer aktuelle problemer, differensialdiagnoser, diagnose når den kan stilles, og der det er relevant, prognose og behandlingsalternativer.

Vurderingen bør kunne spores tilbake til grunnlaget i S og O. Dersom grunnlaget ikke er tilstrekkelig for en bestemt posisjon, bør usikkerheten angis, og en foreløpig vurdering bør markeres som foreløpig.

P – Plan: behandling, oppfølging og kommunikasjon

Under Plan dokumenteres behandlingen som er utført eller foreskrevet, planlagt diagnostikk og oppfølging, samt råd og avtaler med dyreeieren.

Planen bør være så spesifikk at den neste personen som leser journalen forstår hva som er bestemt. Når det ikke er planlagt noen oppfølging, kan også det dokumenteres, så lenge ordlyden samsvarer med veterinærens faktiske beslutning.

Hvor hører oppgaven hjemme?

Det samme spørsmålet kan forekomme i flere deler uten at informasjonen er identisk. En enkel tommelfingerregel:

Når en klinisk mening endres ved et senere besøk, bør den nye vurderingen og grunnlaget for den gjenspeiles i det nye notatet.

Eksempel på en SOAP-journal

Eksemplet nedenfor er fiktivt og viser kun hvordan informasjonen er plassert. Det er ikke en klinisk anbefaling. Forkortelsene følger forslagene i de svenske anbefalingene (se neste avsnitt).

A: Ifølge eieren har hunden haltet i bånd i to dager, og det startet etter å ha lekt i skogen. TUAD. Ingen pågående medisinering.

O: AT ua. Temp. 38,6 °C. Halthet i gangen, gradering i henhold til klinikkens skala. Palpasjon: mild hevelse og ømhet over venstre tarsus. Andre variabler var ikke tilgjengelige på undersøkelsestidspunktet.

A: Halthet vb. Mistenkt bløtvevsskade venstre tarsus. Ddx: forvrengning, mindre brudd. Foreløpig vurdering.

P: Kombinerte gåturer og hvile i syv dager. Returbesøk om syv dager, tidligere hvis tilstanden forverres. Røntgen vurderes hvis ingen bedring. Dk.: Dyreeier informert om plan og kostnad for mulig røntgen.

En ekte pasientjournal må også inneholde informasjonen som kreves for hver undersøkelse og behandling, som dato, klokkeslett og navn og tittel på personen som utførte undersøkelsen, og være tilpasset hva som faktisk ble gjort under besøket.

SOAP og de svenske anbefalingene for journalføring

I 2022 ble det publisert bransjeomfattende anbefalinger for veterinærjournalføring i Sverige , utviklet av representanter fra blant annet SLU, Evidensia, AniCura, Blå Stjärnan, Svensk Djurhälsa, Agria Djurförsäkring og Distriktsveterinærene. Anbefalingene er basert på Jordbruksverkets forskrifter og GDPR. De er ikke et myndighetsoppdrag, så de delene som mangler henvisning til lov eller forskrift bør leses som forslag. Dokumentet er tilgjengelig fra Svenska Veterinærforeningen .

Anbefalingene bruker ikke SOAP-forkortelsen, men foreslår en rekkefølge som i stor grad følger samme logikk:

Det svenske systemet er dermed mer detaljert enn SOAP, først og fremst ved at problemlisten, diagnostikken og kommunikasjonen med dyreeiere får egne overskrifter. En klinikk som jobber i henhold til SOAP kan med fordel bruke de svenske underoverskriftene innenfor hver seksjon.

Noen anbefalinger som er spesielt verdt å vite:

• Tid: Journalen skal skrives rett etter konsultasjonen. Endelig signering skal normalt skje samme dag. Hvis dette ikke er mulig, skal det viktigste dokumenteres samme dag, og signeringen skal skje neste ukedag.
• Hva som ble undersøkt: det er ikke nok å skrive «Klinisk undersøkelse ua.» for en hel undersøkelse, siden det ikke er tydelig hva som ble undersøkt. Oppgi hvilke variabler som ble undersøkt, og skriv for eksempel «andre variabler er ikke undersøkt på undersøkelsestidspunktet» for resten.
• Kilde: det bør tydelig fremgå hvem kilden til informasjonen er, for eksempel «ifølge eier» eller «ifølge rem».
• Forkortelser: bruk kun forkortelser som er generelt aksepterte i Sverige. For eksempel innfører anbefalingene TUAD for tørste, vannlating, appetitt og avføring når alle er uten klager ifølge kjæledyreieren.
• Medikasjon: Når behandling igangsettes, må navn, styrke, dosering og behandlingsvarighet på medisinen oppgis, og for matproduserende dyr også karensperioden.
• Personopplysninger: Så lite personopplysninger om dyreeieren som mulig bør registreres, og sensitiv informasjon som religion, sykdom eller politisk tilhørighet bør aldri registreres.

Jordbruksverkets egne krav til journalføring er oppsummert på siden om forpliktelser for dyrehelsepersonell .

Vanlige feil i SOAP-journaler

• Dyreeierens informasjon er skrevet som deres egne funn. Når dyreeierens observasjoner er oppført under O, kan leseren tro at klinikkteamet har bekreftet dem.
• Dine egne funn havner i sykehistorien. Statusfunn blir vanskelige å finne når de blandes med dyreeierens historie.
• Vurderingen gjentar bare funnene. Under A skal veterinærens tolkning og standpunkt angis, ikke en gjentakelse av S og O.
• Planen mangler oppfølging. Det skal være mulig å se hva som skjer etter besøket og hvem som har blitt enige om hva.
• Standardtekst gir feil informasjon. Forhåndsutfylt tekst kan få undersøkelser eller råd til å se ut som fullførte, selv om de ikke var en del av besøket.

Mer vanlige mangler i journaltekst er beskrevet i De vanligste feilene i journalskriving .

SOAP-journal med AI

AI-støtte kan lage et strukturert utkast til protokoll fra samtalen under konsultasjonen. Utkastet er arbeidsmateriale inntil ansvarlig veterinær har gjennomgått, korrigert og godkjent det. Under gjennomgangen er SOAP-strukturen et godt verktøy: sjekk at dyreeierens informasjon er under S, at bare funnene som faktisk er undersøkt er under O, at vurderingen er veterinærens egen og at planen er i samsvar med det som ble bestemt.

AI-en kan ikke vite informasjon som aldri ble sagt under samtalen. Funn som veterinæren noterte i stillhet under undersøkelsen må derfor legges til, for eksempel ved å diktere i etterkant. Forskjellen mellom AI som lytter til samtalen og AI-diktat er beskrevet i AI-diktat for veterinærjournaler .

SOAP-journal i Vetz

Vetz lytter under samtalen med kjæledyreieren og lager et utkast til journal som er strukturert i henhold til klinikkens rutiner. Vetz kan tilpasses i henhold til klinikkens egne journalmaler, slik at en klinikk som jobber i henhold til SOAP, eller i henhold til den svenske anbefalte ordren, kan få satt opp en mal for seg. Veterinæren gjennomgår og godkjenner utkastet før det overføres til journalsystemet.

Arbeidsflyten er beskrevet i Hvordan Vetz og AI-journalføring for veterinærer fungerer. En oversikt over alle funksjonene finner du på Vetz-funksjonssiden .

Vetz kan testes gratis i 14 dager. Klinikere som ønsker å se hvordan journalutkast kan følge sin egen mal, kan bestille en demonstrasjon .