Anamnesformulär för veterinärpraktiken: vad det ska fråga och hur svaren hamnar i journalen

Anamnesen är djurägarens berättelse om djuret och besöket. Den styr vilka frågor veterinären ställer, vad som undersöks och hur journalanteckningen börjar. Ett anamnesformulär hjälper praktiken att få med samma uppgifter vid varje besök, oavsett vem som tar emot djuret.

Två sätt att använda formuläret

Praktiker använder anamnesformuläret på två sätt. Ett formulär kan fyllas i av djurägaren före besöket, hemma eller i väntrummet, så att veterinären har en bild av besöksorsaken redan innan undersökningen börjar. Ett formulär kan också användas av veterinären som stöd under samtalet, så att anamnesen tas upp i samma ordning varje gång.

Båda sätten fungerar, och många praktiker kombinerar dem. Ett ifyllt formulär ersätter inte samtalet, eftersom djurägaren ofta minns fler detaljer när veterinären frågar vidare.

Det här ska formuläret fråga

Formuläret ska fånga det djurägaren kan berätta, inte det veterinären bedömer. Ett formulär för de flesta besök tar upp följande:

  • Uppgifter om djuret, som art, ras, ålder och kön.
  • Orsaken till besöket med djurägarens egna ord.
  • När besvären började och hur de har utvecklats sedan dess.
  • Tidigare sjukdomar, operationer och besök hos andra veterinärer.
  • Läkemedel och kosttillskott som djuret får just nu.
  • Hur djuret äter, dricker, kissar och bajsar och hur det beter sig hemma.

Håll formuläret kort nog att djurägaren orkar fylla i det. Specialfrågor för till exempel hudbesök eller ortopedi passar bättre i egna formulär för de besökstyperna.

Källan till varje uppgift

Journalen ska visa varifrån varje uppgift kommer. Det djurägaren berättar hålls isär från det praktikens personal själv har sett, undersökt eller mätt. I SOAP-strukturen hör djurägarens uppgifter hemma under den subjektiva delen, och formuleringar som "enligt djurägaren" visar läsaren att uppgiften är återgiven och inte bekräftad. Hur strukturen fungerar beskrivs i guiden om SOAP-journal för veterinärer.

Ett anamnesformulär gör den gränsen tydlig från början, eftersom allt som står i formuläret kommer från djurägaren. Uppgifter som blandas ihop är ett av de vanliga felen i journaltexter, och fler sådana fel tas upp i artikeln om de vanligaste misstagen vid journalskrivning.

Papper eller digitalt

Ett pappersformulär är enkelt att införa men måste skrivas av i journalen efteråt. Ett digitalt formulär kan skickas till djurägaren före besöket eller fyllas i på en surfplatta i väntrummet. Innan praktiken väljer behöver den svara på några frågor:

  • Ska formuläret skickas med bokningsbekräftelsen eller fyllas i på plats?
  • Hur når svaren journalen utan att någon skriver in dem igen?
  • Vem i personalen läser svaren innan djuret kommer in?
  • Vad händer när djurägaren inte har fyllt i formuläret?
  • Hur hanteras besök där någon annan än ägaren följer med djuret?

Om praktikens journalsystem kan ta emot formulärsvar direkt sparar det ett steg. Fråga leverantören om det, och läs mer om vad journalsystemet ska klara i guiden till journalsystem för veterinärer.

Personuppgifter i formuläret

Formuläret samlar in uppgifter om djurägaren och inte bara om djuret. Fråga därför bara efter det praktiken behöver för besöket, och låt bli frågor om djurägaren som inte rör djurets vård. För ett digitalt formulär behöver praktiken också veta var svaren lagras och hur länge de sparas, och de frågorna ställs till formulärets leverantör.

Anamnesen när AI skriver journalen

När praktiken använder AI för journalföringen tas anamnesen upp i samtalet. Vetz lyssnar på samtalet med djurägaren och skriver ett strukturerat journalutkast enligt praktikens egna journalmallar. Vetz kan också peka ut delar som saknas i utkastet, till exempel anamnesen, så att veterinären kan fråga vidare innan journalen är klar.

Veterinären granskar och godkänner alltid utkastet. AI:n kan inte känna till uppgifter som aldrig sades högt, så fynd som noterades tyst under undersökningen behöver läggas till, till exempel genom att dikteras in efteråt. Skillnaden mellan AI som lyssnar och AI-diktering beskrivs i artikeln om AI-diktering, och hela arbetsflödet finns i guiden om AI-journalföring för veterinärer.

En struktur att utgå från

Praktiken kan bygga sitt eget formulär på punkterna ovan och anpassa ordningen efter sin journalmall. En enkel ordning är att börja med uppgifterna om djuret och besöksorsaken, fortsätta med besvärens förlopp och tidigare sjukdomar och avsluta med läkemedel och hur djuret fungerar hemma. Samma ordning i formuläret och i journalmallen gör det lättare att föra över svaren och att jämföra besök över tid.

Läs mer om Vetz

Vill ni se hur Vetz tar upp anamnesen ur samtalet och lägger den i rätt del av journalen? Boka en demonstration så visar vi det med era egna journalmallar.