Entlassungsbericht in der Tiermedizin: Was er enthalten sollte und wie man ihn verfasst
Ein Entlassungsbericht fasst einen Behandlungszeitraum in einem einzigen Dokument zusammen. Er wird häufig verfasst, wenn ein Tier nach einem Krankenhausaufenthalt entlassen wird oder wenn eine längere Behandlung abgeschlossen ist, und ermöglicht es dem nächsten Leser, den Verlauf der Behandlung nachzuvollziehen, ohne jede einzelne Krankenakte durchgehen zu müssen.
Was ist eine Entlassungsbericht?
In den Krankenakten wird jeder Besuch bzw. jeder Tag einzeln beschrieben. Die Entlassungsbericht fasst diese zu einer Darstellung des gesamten Verlaufs zusammen, vom Grund des Besuchs bis hin zum Plan nach der Entlassung.
Der Entlassungsbericht unterscheidet sich zudem von den Entlassungshinweisen. Die Entlassungshinweise richten sich an den Tierhalter und beschreiben, was zu Hause zu tun ist, während der Entlassungsbericht die Behandlung für denjenigen zusammenfasst, der die Betreuung des Patienten übernehmen oder dessen weiteren Verlauf verfolgen soll.
Wer liest den Entlassungsbericht?
Inhalt und Sprache richten sich danach, wer den Text lesen soll. Ein überweisender Tierarzt möchte wissen, was untersucht wurde, was festgestellt wurde und welche weiteren Maßnahmen erforderlich sind. Ein Kollege, der den Patienten übernimmt, muss darüber hinaus wissen, welche Behandlung derzeit durchgeführt wird. Der Tierhalter benötigt eine Version ohne Abkürzungen und Fachbegriffe oder eine Entlassungsanleitung anstelle eines Befundberichts.
Verfassen Sie die Entlassungszusammenfassung daher für den wichtigsten Leser und stellen Sie sicher, dass die Empfehlungen für die Zeit nach der Entlassung alles enthalten, was der Tierhalter wissen muss.
Das wird in der Regel in einem Entlassungsbericht zusammengefasst
Eine Entlassungsbericht basiert auf den bereits in der Krankenakte enthaltenen Angaben und enthält in der Regel folgende Punkte:
- Der Grund für den Besuch oder die Überweisung.
- Der Ablauf während des Krankenhausaufenthalts, in der Reihenfolge, in der er stattfand.
- Durchgeführte Untersuchungen und deren Ergebnisse.
- Die durchgeführte Behandlung.
- Der Gesundheitszustand des Tieres bei der Entlassung.
- Der Plan für die Nachverfolgung und die dafür verantwortliche Person.
Die Entlassungszusammenfassung darf keine Angaben enthalten, die nicht in der Krankenakte stehen. Falls zum Zeitpunkt der Erstellung der Entlassungszusammenfassung etwas fehlt, muss dies zunächst in die Krankenakte aufgenommen werden.
Die gleichen Angaben wie in der Krankenakte
Da die Entlassungsbericht die Krankenakte zusammenfasst, müssen beide übereinstimmen. Die Angaben des Tierhalters werden von den Beobachtungen und Untersuchungen des Personals getrennt, genau wie in einer nach dem SOAP-Schema verfassten Krankenakte. Wie diese Unterteilung funktioniert, wird im Leitfaden zur SOAP-Krankenakte für Tierärzte beschrieben.
Eine in Eile verfasste Entlassungsbericht wird oft zu einer Wiederholung der Krankenakte oder lässt wichtige Details außer Acht. Beide Fehler treten auch in gewöhnlichen Krankenakteneinträgen häufig auf, und weitere solcher Fehler werden in dem Artikel über die häufigsten Fehler beim Verfassen von Krankenakten behandelt.
Entlassungsbericht oder Entlassungsempfehlung
Wenn das Tier nach Hause geht, benötigt der Tierhalter klare Anweisungen, während der überweisende Tierarzt eine Zusammenfassung benötigt. Es handelt sich um zwei Texte mit unterschiedlichen Adressaten. Vetz erstellt individuell angepasste Entlassungshinweise direkt aus der Krankenakte, die so verfasst sind, dass der Tierhalter sie versteht. Wie das funktioniert, wird im Artikel über Entlassungshinweise beschrieben.
So kann KI helfen
Das Verfassen der Entlassungsbericht nimmt Zeit in Anspruch, da der Tierarzt dafür den gesamten Behandlungsverlauf durchgehen muss. Vetz erstellt strukturierte Entwürfe für die Krankenakte auf der Grundlage des Gesprächs mit dem Tierhalter und hält sich dabei an die praxiseigenen Vorlagen, sodass die Klinik auch für Entlassungsberichte eine eigene Vorlage verwenden kann. Vetz kann einen Text zudem verbessern, umformulieren oder präzisieren, beispielsweise wenn ein Entlassungsbericht für einen anderen Leser umgeschrieben werden soll.
Der Tierarzt prüft und genehmigt den Text stets, bevor er versendet wird. Weitere Informationen zum Arbeitsablauf finden Sie im Leitfaden zur KI-gestützten Dokumentation für Tierärzte.
Ein Rahmen, von dem aus man ausgehen kann
Eine einfache Vorlage für einen Entlassungsbericht folgt chronologisch dem Verlauf der Behandlung. Beginnen Sie mit dem Grund für den Besuch oder die Überweisung, beschreiben Sie anschließend den Ablauf mit Untersuchungen, Befunden und Behandlung und schließen Sie mit dem Gesundheitszustand bei der Entlassung sowie dem Plan für die Nachsorge ab. Die einheitliche Gliederung in jedem Entlassungsbericht erleichtert es dem Empfänger, die für ihn relevanten Informationen zu finden.
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