Aufzeichnungspflichten für Tierärzte: Was das Schwedische Amt für Landwirtschaft von den Aufzeichnungen erwartet
Die Krankenakte ist das wichtigste Dokument des Tierarztes, und die Vorschriften für ihre Führung sind klarer, als viele glauben. Diese Zusammenstellung basiert auf der Seite des Schwedischen Landwirtschaftsamtes zu den Pflichten des Tiergesundheitspersonals und erläutert, wer die Krankenakte führen muss, wann sie zu erstellen ist, was sie enthalten muss und wie lange sie aufzubewahren ist.
Wer muss das Protokoll führen?
Nach Angaben des Schwedischen Landwirtschaftsamtes gehören zu dieser Gruppe von Tiergesundheitsfachkräften zugelassene Tierärzte oder Tierpfleger, anerkannte Hufschmiede sowie anerkannte und zugelassene Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Zahnärzte oder Krankenpfleger. Wer zu dieser Gruppe gehört, muss bei Patientenbesuchen oder Konsultationen stets eine Krankenakte führen.
Die schwedische Landwirtschaftsbehörde weist zudem auf eine Ausnahme hin. Handelt es sich bei der Beratung um allgemeine Fragen, muss kein Protokoll angefertigt werden.
Wann der Bericht zu verfassen ist
Das Schwedische Amt für Landwirtschaft schreibt vor, dass die Patientenakte unmittelbar im Anschluss an den Besuch oder die Konsultation verfasst werden soll. Für viele Kliniken ist diese Anforderung am schwierigsten zu erfüllen, da sich die Patientenakten oft stapeln und erst am Ende des Tages verfasst werden.
Eine Klinik, die diese Anforderung erfüllen möchte, benötigt daher ein Verfahren, bei dem die Patientenakte fertiggestellt wird, solange die Erinnerung an den Besuch noch frisch ist. Dabei kann es sich um Zeit handeln, die zwischen den Terminen eingeplant wird, oder um Unterstützung, die es ermöglicht, die Patientenakte bereits während des Termins zu erstellen.
Was die Krankenakte enthalten muss
Die schwedische Landwirtschaftsbehörde listet die Angaben zum Tierhalter und zum Tier auf, die in der Akte enthalten sein müssen:
- Name, Anschrift und Telefonnummer des Tierhalters sowie gegebenenfalls die Betriebsnummer.
- Tierart.
- Das Geschlecht des Tieres.
- Das Alter des Tieres oder die Altersgruppe.
- Die Identität des Tieres.
Laut dem Schwedischen Amt für Landwirtschaft muss die Krankenakte für jede Konsultation oder Behandlung außerdem folgende Angaben enthalten:
- Datum und Uhrzeit.
- Anamnese und Grund für die Konsultation.
- Klinischer Status.
- Diagnose und mögliche Differentialdiagnosen.
- Prognose und Plan für weitere Maßnahmen, einschließlich Empfehlungen zur Entlassung nach Hause.
Die im Plan festgelegte Anforderung bezüglich der Entlassungsempfehlungen bedeutet, dass die Empfehlungen an den Tierhalter Teil der Krankenakte sind. Wie Entlassungsempfehlungen direkt aus der Krankenakte abgerufen werden können, wird im Artikel über Entlassungsempfehlungen beschrieben.
Angaben zur medikamentösen Behandlung
Wenn ein Tier mit Arzneimitteln behandelt wird, muss die Krankenakte laut dem Schwedischen Amt für Landwirtschaft folgende Angaben enthalten:
- Name des Arzneimittels.
- Stärke und Dosierung.
- Dauer der Behandlung.
- Verwaltungsart.
- Wartezeit, wenn das Tier zur Lebensmittelproduktion bestimmt ist.
Sprache, Sparen und Korrekturen
Nach Angaben des Schwedischen Landwirtschaftsamtes darf das Protokoll auf Schwedisch oder Englisch verfasst werden. Wichtige Feststellungen, Schlussbemerkungen und Zusammenfassungen müssen hingegen auf Schwedisch verfasst werden.
Die Protokolle sind mindestens fünf Jahre lang aufzubewahren, gerechnet ab dem Tag der letzten Eintragung. Ein Fehler im Protokoll darf nicht unleserlich gemacht werden. Stattdessen ist der Fehler durchzustreichen, und die Berichtigung ist zu unterzeichnen und zu datieren.
Das Schwedische Amt für Landwirtschaft schreibt außerdem, dass es keine Vorschriften darüber gibt, in welcher Form die Patientenakte geführt werden soll. Sie kann also in Papierform oder digital geführt werden, und die Wahl des Patientenakten-Systems liegt im Ermessen der Klinik. Was ein Patientenakten-System leisten sollte, wird im Leitfaden zu Patientenakten-Systemen für Tierärzte beschrieben.
So überprüft die Klinik ihre Abläufe
Die Anforderungen können als Checkliste für die eigenen Abläufe in der Klinik verwendet werden. Stellen Sie sich einige Fragen zu einer typischen Woche:
- Werden die Patientenakten direkt im Anschluss an die Besuche fertiggestellt oder erst nach Feierabend?
- Umfassen die Vorlagen für die Krankenakten alle Angaben, die das Schwedische Amt für Landwirtschaft aufführt?
- Werden die Arzneimitteldaten bei jeder Anwendung eines Arzneimittels übermittelt?
- Wie werden Korrekturen im Patientenakten-System angezeigt, und lässt sich nachvollziehen, wer welche Änderungen vorgenommen hat?
- Werden Zusammenfassungen und Schlussbemerkungen auf Schwedisch verfasst, auch wenn der Rest der Krankenakte auf Englisch ist?
Eine Dokumentvorlage mit einer festen Struktur erleichtert es, alle erforderlichen Angaben zu erfassen. SOAP ist eine solche Struktur, und wie sie sich zu den Anforderungen verhält, wird im Leitfaden zum SOAP-Protokoll für Tierärzte beschrieben.
KI-gestützte Buchführung und die Anforderungen
Die Anforderung, den Behandlungsbericht unmittelbar nach dem Besuch zu verfassen, ist einer der Gründe, warum Tierarztpraxen zunehmend auf KI setzen. Vetz hört sich das Gespräch mit dem Tierhalter während des Besuchs an und erstellt einen Entwurf des Behandlungsberichts gemäß den eigenen Vorlagen der Praxis, sodass die Vorlage so gestaltet werden kann, dass sie alle erforderlichen Angaben abdeckt. Vetz kann zudem auf fehlende Teile hinweisen, beispielsweise die Anamnese oder die Diagnose.
Der Tierarzt prüft und genehmigt die Krankenakte stets, bevor sie in das Dokumentenmanagementsystem übertragen wird, und die Verantwortung für den Inhalt liegt weiterhin beim Tierarzt. Weitere Informationen zum Arbeitsablauf finden Sie im Leitfaden zur KI-gestützten Dokumentation für Tierärzte.
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