Het ontslagverslag in de diergeneeskunde: wat erin moet staan en hoe je het opstelt
Een epikris vat een behandelingsperiode samen in één document. Deze wordt vaak opgesteld wanneer een dier na een opname wordt ontslagen of wanneer een langdurige behandeling wordt afgerond, en stelt de volgende lezer in staat te begrijpen wat er is gebeurd zonder elke aantekening in het dossier te hoeven doornemen.
Wat een ontslagverslag is
In de dagboeknotities wordt elk bezoek of elke dag afzonderlijk beschreven. Het eindverslag brengt deze notities samen tot een verhaal over het gehele verloop, van de reden voor het bezoek tot het plan na ontslag.
Het ontslagverslag verschilt ook van de adviesbrief voor thuiszorg. De adviesbrief voor thuiszorg is gericht aan de eigenaar van het dier en beschrijft wat er thuis moet gebeuren, terwijl het ontslagverslag een samenvatting geeft van de zorg voor degene die de zorg voor de patiënt overneemt of de follow-up verzorgt.
Wie leest het ontslagverslag?
De inhoud en de taal worden bepaald door de persoon voor wie de tekst bestemd is. Een doorverwijzende dierenarts wil weten wat er is onderzocht, wat er is vastgesteld en wat er verder moet gebeuren. Een collega die de patiënt overneemt, moet bovendien weten welke behandeling er gaande is. De eigenaar van het dier heeft een versie nodig zonder afkortingen en vaktaal, of advies voor thuis in plaats van een epikrise.
Schrijf de epikrise daarom voor de belangrijkste lezer en zorg ervoor dat de adviezen voor na het ontslag alles bevatten wat de eigenaar van het dier moet weten.
Dit wordt meestal in een ontslagverslag samengevat
Een ontslagverslag is gebaseerd op de informatie die al in het medisch dossier staat en bevat doorgaans de volgende punten:
- De reden voor het bezoek of de doorverwijzing.
- Het verloop van de zorgperiode, in de volgorde waarin het gebeurde.
- Uitgevoerde onderzoeken en de resultaten daarvan.
- De behandeling die is gegeven.
- De toestand van het dier bij ontslag.
- Het plan voor de follow-up en wie daarvoor verantwoordelijk is.
Het ontslagverslag mag niets bevatten wat niet in het medisch dossier staat. Als er iets ontbreekt op het moment dat het ontslagverslag wordt opgesteld, moet dit eerst in het medisch dossier worden opgenomen.
Dezelfde gegevens als in het dossier
Aangezien het ontslagverslag een samenvatting is van het medisch dossier, moeten beide met elkaar overeenkomen. Wat de eigenaar van het dier heeft verteld, wordt gescheiden gehouden van wat het personeel zelf heeft gezien en onderzocht, net zoals in een medisch dossier dat volgens de SOAP-methode is opgesteld. Hoe die indeling in zijn werk gaat, wordt beschreven in de handleiding over het SOAP-medisch dossier voor dierenartsen.
Een epicrisis die haastig wordt opgesteld, is vaak een herhaling van het patiëntendossier of laat belangrijke details achterwege. Beide fouten komen ook vaak voor in gewone aantekeningen in het patiëntendossier, en meer van dergelijke fouten worden besproken in het artikel over de meest voorkomende fouten bij het bijhouden van het patiëntendossier.
Ontslagverslag of advies bij ontslag
Wanneer het dier naar huis gaat, heeft de eigenaar duidelijk advies nodig, terwijl de doorverwijzende dierenarts een samenvatting nodig heeft. Het gaat om twee teksten met verschillende doelgroepen. Vetz genereert direct vanuit het dossier individueel afgestemd advies voor thuis, dat zo is geschreven dat de eigenaar het begrijpt. Hoe dit werkt, wordt beschreven in het artikel over advies voor thuis.
Zo kan AI helpen
Het opstellen van het ontslagverslag kost tijd, omdat de dierenarts hiervoor de gehele behandelingsperiode moet doornemen. Vetz stelt gestructureerde conceptversies van het dossier op aan de hand van het gesprek met de eigenaar en volgt daarbij de eigen sjablonen van de praktijk, zodat de kliniek ook voor epikrisen een eigen sjabloon kan hebben. Vetz kan een tekst ook verbeteren, herformuleren of verduidelijken, bijvoorbeeld wanneer een epikrise moet worden herschreven voor een andere lezer.
De dierenarts controleert en keurt de tekst altijd goed voordat deze wordt verzonden. Meer informatie over de werkstroom vind je in de handleiding over AI-dossiervoering voor dierenartsen.
Een uitgangspunt
Een eenvoudig sjabloon voor een ontslagverslag volgt de zorgperiode in chronologische volgorde. Begin met de reden voor het bezoek of de verwijzing, beschrijf vervolgens het verloop van de onderzoeken, de resultaten en de behandeling, en sluit af met de toestand bij het ontslag en het plan voor de nazorg. Door in elk ontslagverslag dezelfde volgorde aan te houden, kan de ontvanger gemakkelijker de informatie vinden die specifiek op hem of haar betrekking heeft.
Lees meer over Vetz
Wilt u zien hoe Vetz u kan helpen met patiëntendossiers, ontslagverslagen en advies voor thuiszorg? Boek een demonstratie, dan laten we het u zien aan de hand van uw eigen sjablonen.