Administratieve vereisten voor dierenartsen: wat het Zweedse Landbouwagentschap van het patiëntendossier verlangt

Het dossier is het belangrijkste document van de dierenarts, en de regels voor het bijhouden ervan zijn duidelijker dan velen denken. Dit overzicht is gebaseerd op de pagina van het Zweedse Landbouwagentschap over de verplichtingen van dierengezondheidspersoneel en geeft een overzicht van wie het dossier moet bijhouden, wanneer het moet worden bijgewerkt, wat erin moet staan en hoe lang het moet worden bewaard.

Wie moet het logboek bijhouden?

Volgens het Zweedse Landbouwagentschap behoort tot deze groep van diergezondheidspersoneel: gediplomeerde dierenartsen of dierenverzorgers, erkende hoefsmeden of erkende en gediplomeerde fysiotherapeuten, kinesisten, tandartsen of verpleegkundigen. Degenen die tot deze groep behoren, moeten altijd een dossier bijhouden in verband met patiëntbezoeken of consulten.

Het Zweedse Agentschap voor Landbouw vermeldt ook een uitzondering. Als de raadpleging betrekking heeft op algemene kwesties, hoeft er geen verslag te worden opgesteld.

Wanneer het verslag moet worden opgesteld

Het Zweedse Landbouwagentschap schrijft dat het patiëntendossier direct na het bezoek of het consult moet worden opgesteld. Voor veel klinieken is dit de moeilijkste eis om aan te voldoen, aangezien de dossiers vaak opstapelen en pas aan het eind van de dag worden bijgewerkt.

Een kliniek die aan deze eis wil voldoen, heeft daarom een procedure nodig waarbij het patiëntendossier wordt afgerond terwijl de herinnering aan het bezoek nog vers is. Dit kan betekenen dat er tijd wordt gereserveerd tussen de bezoeken door, of dat er ondersteuning wordt geboden waardoor het patiëntendossier tijdens het bezoek zelf kan worden ingevuld.

Wat er in het dossier moet staan

Het Zweedse Landbouwagentschap somt de gegevens op over de veehouder en het dier die in het dossier moeten staan:

De naam, het adres en het telefoonnummer van de veehouder, alsmede eventueel het bedrijfsnummer.
Dierensoort.
Het geslacht van het dier.
De leeftijd of leeftijdsgroep van het dier.
De identiteit van het dier.

Volgens het Zweedse Ministerie van Landbouw moet het medisch dossier bovendien voor elk consult of elke behandeling het volgende bevatten:

Datum en tijdstip.
Anamnese en reden voor het consult.
Klinische toestand.
Diagnose en eventuele differentiële diagnoses.
Prognose en plan voor verdere maatregelen, inclusief advies over terugkeer naar huis.

De vereiste dat het advies voor thuiszorg in het plan wordt opgenomen, houdt in dat het advies aan de eigenaar van het dier deel uitmaakt van het medisch dossier. Hoe het advies voor thuiszorg rechtstreeks uit het medisch dossier kan worden gehaald, wordt beschreven in het artikel over advies voor thuiszorg.

Gegevens bij medicamenteuze behandeling

Wanneer een dier met geneesmiddelen wordt behandeld, moet het medisch dossier volgens het Zweedse Ministerie van Landbouw meer gegevens bevatten:

De naam van het geneesmiddel.
Sterkte en dosering.
De duur van de behandeling.
Beheerswijze.
Wachtperiode, wanneer het dier bestemd is voor de voedselproductie.

Taal, sparen en correcties

Volgens het Zweedse Landbouwagentschap mag het logboek in het Zweeds of Engels worden bijgehouden. Belangrijke standpunten, slotopmerkingen en samenvattingen moeten daarentegen in het Zweeds worden opgesteld.

De dossiers moeten ten minste vijf jaar worden bewaard, gerekend vanaf de datum van de laatste aantekening. Een fout in het dossier mag niet onleesbaar worden gemaakt. In plaats daarvan wordt er een streep over de fout getrokken en wordt de correctie ondertekend en gedateerd.

Het Zweedse Bureau voor Landbouw schrijft ook dat er geen voorschriften zijn over de vorm waarin het patiëntendossier moet worden bijgehouden. Het kan dus zowel op papier als digitaal worden bijgehouden, en de keuze van het patiëntendossiersysteem is aan de kliniek zelf. Wat een patiëntendossiersysteem moet kunnen, wordt beschreven in de handleiding voor patiëntendossiersystemen voor dierenartsen.

Zo controleert de kliniek haar werkwijzen

De eisen kunnen worden gebruikt als checklist voor de eigen procedures van de kliniek. Stel jezelf eens een paar vragen over een normale week:

Worden de dossiers direct na de bezoeken opgesteld, of worden ze na sluitingstijd geschreven?
Bevatten de sjablonen voor patiëntendossiers alle gegevens die het Zweedse Landbouwagentschap opsomt?
Wordt de medicatie-informatie elke keer weer weergegeven wanneer een medicijn wordt gebruikt?
Hoe worden wijzigingen in het patiëntendossiersysteem weergegeven, en is te zien wie wat heeft gewijzigd?
Worden samenvattingen en slotopmerkingen in het Zweeds geschreven, ook als de rest van het dossier in het Engels is?

Een sjabloon voor een medisch dossier met een vaste structuur maakt het gemakkelijker om alles op te nemen. SOAP is zo’n structuur, en hoe deze aansluit bij de vereisten wordt beschreven in de handleiding over het SOAP-medisch dossier voor dierenartsen.

AI-boekhouding en de vereisten

De eis om het dossier direct na het bezoek op te stellen, is een van de redenen waarom dierenartsenpraktijken AI gaan gebruiken. Vetz luistert tijdens het bezoek mee naar het gesprek met de eigenaar en stelt een conceptdossier op volgens de eigen sjablonen van de praktijk, zodat het sjabloon zo kan worden opgebouwd dat het alle vereiste gegevens bevat. Vetz kan ook aangeven welke onderdelen ontbreken, zoals de anamnese of de diagnose.

De dierenarts controleert en keurt het dossier altijd goed voordat het naar het dossiersysteem wordt overgebracht, en de verantwoordelijkheid voor de inhoud blijft bij de dierenarts liggen. Meer informatie over de werkstroom is te vinden in de handleiding over AI-dossierbeheer voor dierenartsen.

Lees meer over Vetz

Wilt u zien hoe Vetz het patiëntendossier al tijdens het bezoek kan afronden? Boek een demonstratie, dan laten we het u zien aan de hand van uw eigen sjablonen voor patiëntendossiers.