Krav til journalføring for veterinærer: hva Jordbruksverket krever av journalen

Journalen er veterinærens viktigste dokument, og reglene for hvordan den skal føres er tydeligere enn mange tror. Denne sammenstillingen er basert på Jordbruksverkets side om forpliktelser for dyrehelsepersonell og går gjennom hvem som skal føre journalen, når den skal skrives, hva den skal inneholde og hvor lenge den skal oppbevares.

Hvem skal føre journaler?

Ifølge Jordbruksverket omfatter gruppen dyrehelsepersonell de som er autoriserte veterinærer eller dyrepleiere, godkjente hovslagere eller godkjente og autoriserte fysioterapeuter, fysioterapeuter, tannleger eller sykepleiere. De i denne gruppen må alltid føre journal i forbindelse med pasientbesøk eller konsultasjoner.

Jordbruksverket oppgir også et unntak. Dersom høringen gjelder generelle problemstillinger, trenger det ikke å skrives journal.

Når man skal skrive dagboken

Jordbruksverket opplyser at journalen skal skrives i direkte forbindelse med besøket eller konsultasjonen. For mange klinikker er dette det vanskeligste kravet å oppfylle, ettersom journalene ofte stables opp og skrives på slutten av dagen.

En klinikk som ønsker å oppfylle kravet trenger derfor en rutine der journalen fylles ut mens besøket fortsatt er ferskt. Dette kan innebære tid satt av mellom besøkene eller støtte som gjør at journalen kan skrives under selve besøket.

Hva journalen bør inneholde

Jordbruksverket lister opp informasjon om dyreholderen og dyret som må inkluderes i journalen:

  • Dyreholderens navn, adresse og telefonnummer, og eventuelt anleggsnummer.
  • Dyrearter.
  • Dyrets kjønn.
  • Dyrets alder eller aldersgruppe.
  • Dyrets identitet.

For hver konsultasjon eller behandling skal journalen også inneholde følgende, ifølge Jordbruksverket:

  • Dato og klokkeslett.
  • Historie og årsak til konsultasjon.
  • Klinisk status.
  • Diagnose og mulige differensialdiagnoser.
  • Vær forberedt på og planlegg ytterligere tiltak, inkludert råd om hjemreise.

Kravet om råd om hjemmebesøk i planen betyr at rådene til kjæledyreieren hører hjemme i journalen. Hvordan råd om hjemmebesøk kan innhentes direkte fra journalen er beskrevet i artikkelen om råd om hjemmebesøk .

Informasjon om rusbehandling

Når et dyr behandles med medisiner, må journalen inneholde mer informasjon, ifølge Jordbruksverket:

  • Navnet på medisinen.
  • Styrke og dosering.
  • Lengde på behandlingsperioden.
  • Administrasjonsrute.
  • Tilbaketrekningstid, når dyret er matproduserende.

Språk, lagring og rettelser

Ifølge Jordbruksverket kan tidsskriftet skrives på svensk eller engelsk. Viktige uttalelser, avsluttende notater og sammendrag må imidlertid skrives på svensk.

Journalene må oppbevares i minst fem år, regnet fra datoen for siste registrering. En feil i journalen må ikke gjøres uleselig. I stedet må det trekkes en strek over feilen, og rettelsen må signeres og dateres.

Jordbruksverket skriver også at det ikke finnes noen forskrifter for hvilken form journalen skal føres i. Den kan derfor føres på papir eller digitalt, og valget av journalsystem er opp til klinikken. Hva et journalsystem skal kunne gjøre er beskrevet i veiledningen til journalsystemer for veterinærer .

Hvordan klinikken sjekker rutinene sine

Kravene kan brukes som en sjekkliste for klinikkens egne rutiner. Still noen spørsmål om en typisk uke:

  • Er journalene klare i forbindelse med besøkene, eller skrives de etter avslutning?
  • Dekker journalmalene all informasjonen som er oppført av Jordbruksverket?
  • Er medisininformasjonen inkludert hver gang en medisin brukes?
  • Hvordan er rettelser synlige i journalsystemet, og er det mulig å se hvem som har endret hva?
  • Er sammendrag og sluttnoter skrevet på svensk selv om resten av tidsskriftet er på engelsk?

En journalmal som følger en fast struktur gjør det enklere å inkludere alt. SOAP er en slik struktur, og hvordan den forholder seg til kravene er beskrevet i veiledningen om SOAP-journaler for veterinærer .

AI-journalføring og kravene

Kravet om å skrive journalen umiddelbart etter besøket er en av grunnene til at klinikker begynner å bruke AI. Vetz lytter til samtalen med dyreeieren under besøket og skriver et utkast til journal i henhold til klinikkens egne maler, slik at malen kan bygges opp for å dekke informasjonen som skal inkluderes. Vetz kan også påpeke manglende deler, som anamnese eller diagnose.

Veterinæren gjennomgår og godkjenner alltid journalen før den overføres til journalsystemet, og ansvaret for innholdet forblir hos veterinæren. Mer om arbeidsflyten finner du i veiledningen for journalføring av AI for veterinærer .

Les mer om Vetz

Vil du se hvordan Vetz kan utarbeide journalen under besøket? Bestill en demonstrasjon , så viser vi deg hvordan med dine egne journalmaler.