OP-Bericht als Tierarzt diktieren: Aufbau und Ablauf
Nach einem Operationstag liegen oft mehrere OP-Berichte noch unerledigt auf dem Tisch. Wer sie am Abend aus dem Gedächtnis schreibt, verliert Einzelheiten wie die verwendete Nahttechnik oder eine kleine Blutung, die während des Eingriffs gestillt wurde. Ein OP-Bericht, der direkt nach dem Eingriff diktiert wird, ist vollständiger und schneller in der Patientenakte. Dieser Artikel zeigt, was in einen OP-Bericht gehört, wie Sie ihn diktieren und wie er ohne Abtippen in Ihre Praxissoftware kommt.
Was ein OP-Bericht festhält
Ein OP-Bericht dokumentiert den Eingriff so, dass eine Kollegin oder ein Kollege ihn später nachvollziehen kann. In vielen Praxen enthält er diese Teile:
- Patient, Datum und beteiligtes Team
- Narkose und Überwachung während des Eingriffs
- das Vorgehen Schritt für Schritt
- intraoperative Befunde, auch unauffällige
- verwendetes Material wie Nahtmaterial, Implantate oder Drainagen
- Besonderheiten und Abweichungen vom geplanten Vorgehen
- Anweisungen für die Nachsorge
Die Berufsordnungen der Landestierärztekammern verpflichten Tierärztinnen und Tierärzte, über die in Ausübung des Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen Aufzeichnungen zu fertigen und sie fünf Jahre lang aufzubewahren, soweit keine andere Frist bestimmt ist. Die Berufsordnung der Tierärztekammer Nordrhein regelt das zum Beispiel in § 2 Absatz 6 und bezieht technische Dokumentationen ausdrücklich ein. Maßgeblich ist die Berufsordnung der Kammer, der Ihre Praxis angehört.
Mehr zu den Anforderungen an die Aufzeichnungen in der Praxis lesen Sie im Artikel zur Dokumentationspflicht in der Tierarztpraxis.
Warum der Bericht direkt nach dem Eingriff entstehen sollte
Unmittelbar nach der Operation haben Sie den Ablauf noch vor Augen, einschließlich der kleinen Abweichungen, die im späteren Verlauf wichtig werden können. Nach drei oder vier weiteren Eingriffen verschwimmen diese Einzelheiten, und der Bericht beschreibt eher das übliche Vorgehen als den tatsächlichen Eingriff. Ein Diktat direkt nach dem Ausschleusen dauert wenige Minuten und hält genau diesen Eingriff fest.
Wie Sie mit Vetz einen OP-Bericht diktieren
Mit der intelligenten Diktierfunktion von Vetz sprechen Sie den OP-Bericht ein, statt ihn zu tippen. Vetz transkribiert das Diktat, strukturiert es und formuliert es nach der Vorlage Ihrer Praxis aus. Sie können Vetz im Browser oder als App auf iPhone und Android nutzen und dafür das Mikrofon Ihres Geräts verwenden, ohne etwas zu installieren.
Für unterschiedliche Eingriffe legen Sie eigene Vorlagen an, etwa für Kastrationen, Weichteiloperationen oder Zahnsanierungen. So hat jeder OP-Bericht denselben Aufbau, unabhängig davon, wer operiert hat. Beim Formulieren hilft Vetz mit klaren, fachlich passenden Formulierungen für Befunde und Schlussfolgerungen, und Sie können den Text per KI verbessern, umformulieren oder präzisieren lassen. Den Inhalt bestimmen dabei immer Sie, denn jeder Eintrag lässt sich vor der Freigabe von Hand oder mit KI-Unterstützung ändern.
Einen Überblick über Diktierlösungen für die Praxis gibt der Artikel zum KI-Diktierprogramm für Tierärzte.
Vom OP-Bericht in die Patientenakte und zum Tierhalter
Vetz ist mit Provet Cloud, Vettigo und MHK FileMaker integriert. Nach Ihrer Prüfung und Freigabe wird der fertige OP-Bericht in die Patientenakte Ihrer Praxissoftware übertragen, bei aktiver Integration automatisch.
Aus dem Eintrag kann Vetz außerdem individuelle Entlassungshinweise für den Tierhalter erstellen, verständlich formuliert und ohne zusätzlichen Schreibaufwand. Wie Sie den Entlassbericht selbst diktieren, zeigt der Artikel zum Entlassbericht diktieren.
Hinweise für ein gutes OP-Diktat
Ein paar Gewohnheiten machen das Diktat zuverlässiger, unabhängig vom Werkzeug:
- Diktieren Sie immer in derselben Reihenfolge wie Ihre Vorlage, damit kein Abschnitt fehlt.
- Nennen Sie Material mit Art und Stärke, zum Beispiel das verwendete Nahtmaterial.
- Sprechen Sie Abweichungen vom Standardvorgehen ausdrücklich aus, auch wenn sie klein erscheinen.
- Diktieren Sie die Anweisungen für die Nachsorge als eigenen Abschnitt, damit sie sich leicht an den Tierhalter weitergeben lassen.
- Prüfen Sie den fertigen Bericht vor der Freigabe auf Zahlen und Materialangaben.
Fragen an den Anbieter
Beim Diktieren entstehen Audioaufnahmen und Texte mit Angaben zu Tier und Tierhalter, die unter die DSGVO fallen. Hintergründe dazu finden Sie im Artikel zur DSGVO in der Tierarztpraxis. Klären Sie vor dem Start mit dem Anbieter:
- Wo werden Aufnahmen und Berichte gespeichert, und in welchem Land?
- Wie lange wird eine Aufnahme nach der Transkription aufbewahrt?
- Welche Unterauftragsverarbeiter sind an Transkription und Speicherung beteiligt?
- Gibt es einen Auftragsverarbeitungsvertrag, den Sie vor dem Start abschließen können?
- Wie erhalten Sie Ihre Daten zurück, wenn Sie den Anbieter wechseln?
Mehr über Vetz
Sie möchten sehen, wie aus einem gesprochenen OP-Bericht ein strukturierter Eintrag in Ihrer Patientenakte wird? Buchen Sie eine Demo, und wir zeigen Ihnen das OP-Diktat mit einer Vorlage aus Ihrer Praxis.