Als Tierarzt den Befund diktieren: so geht es ohne Abtippen

Viele Tierärztinnen und Tierärzte schreiben den Untersuchungsbefund erst nach der Sprechstunde in die Karteikarte. Bis dahin sind mehrere Patienten vergangen, und Einzelheiten wie die genaue Lymphknotengröße oder ein ausdrücklich unauffälliger Herzbefund fehlen im Eintrag. Wer den Befund direkt nach der Untersuchung diktiert, hat ihn vollständiger und schneller in der Patientenakte. Dieser Artikel zeigt, welche Wege es dafür gibt, wie ein diktierter Befund aufgebaut sein sollte und wie er ohne Abtippen in Ihre Praxissoftware gelangt.

Was der Befund in der Karteikarte festhält

Der Befund beschreibt, was Sie bei der Untersuchung festgestellt haben: den Allgemeinzustand und die einzelnen Organsysteme mit ihren Messwerten, einschließlich allem, was vom Normalen abweicht. Ebenso wichtig sind die unauffälligen Befunde, denn nur sie belegen später, dass ein Organsystem untersucht wurde.

Wird der Befund erst Stunden später aus dem Gedächtnis nachgetragen, werden Abweichungen meist noch notiert, unauffällige Befunde dagegen häufig weggelassen. Welche Anforderungen an die Dokumentation in Deutschland gelten, beschreibt der Artikel zur Dokumentationspflicht in der Tierarztpraxis.

Wege zum diktierten Befund

In der Praxis haben sich unterschiedliche Arten des Diktierens etabliert, die sich vor allem darin unterscheiden, wie viel Arbeit nach dem Diktat noch bleibt.

Diktiergerät mit Abschrift. Sie sprechen den Befund auf ein Diktiergerät oder in eine App, und eine Tiermedizinische Fachangestellte schreibt ihn später ab. Das entlastet Sie selbst, verlagert das Tippen aber ins Team und verzögert den Eintrag.

Spracherkennung Wort für Wort. Eine Spracherkennung schreibt mit, was Sie sagen. Der Text steht sofort da, ist aber so ungeordnet wie das Gesprochene und muss anschließend in die Struktur der Karteikarte gebracht werden.

KI, die strukturiert. Eine KI-gestützte Diktierlösung erkennt nicht nur die Worte, sondern ordnet sie den Abschnitten Ihrer Vorlage zu und formuliert daraus einen lesbaren Eintrag. Was Sie danach noch tun, ist prüfen und freigeben. Einen Überblick über solche Programme gibt der Artikel zum KI-Diktierprogramm für Tierärzte.

Wie die Diktierfunktion von Vetz arbeitet

Mit der intelligenten Diktierfunktion von Vetz sprechen Sie den Befund ein, statt ihn zu tippen. Vetz transkribiert das Diktat, strukturiert es und formuliert es nach der Vorlage Ihrer Praxis aus. Die Vorlagen lassen sich an die Abläufe und Schreibweisen Ihrer Praxis anpassen, damit jeder Befund gleich aufgebaut ist.

Vetz hilft auch bei der Formulierung. Es schlägt klare, fachlich passende Formulierungen für Befunde und Schlussfolgerungen vor, und Sie können den Text per KI verbessern, umformulieren oder präzisieren lassen. Auf Basis der Notiz schlägt Vetz außerdem passende Diagnoseschlüssel vor. Den Inhalt bestimmen dabei immer Sie: Sie können jeden Eintrag von Hand oder mit KI-Unterstützung ändern, bevor Sie ihn freigeben.

Vetz unterstützt mehr als zehn Sprachen und kommt mit unterschiedlichen Dialekten und Akzenten gut zurecht. Sie können Vetz im Browser oder als App auf iPhone und Android nutzen, ohne Installation und mit dem Mikrofon Ihres Geräts.

Vom Diktat in die Patientenakte

Ein diktierter Befund spart nur dann Zeit, wenn er nicht noch einmal kopiert werden muss. Vetz ist mit Provet Cloud, Vettigo und MHK FileMaker integriert: Nach Ihrer Prüfung und Freigabe wird der fertige Eintrag direkt in die Patientenakte Ihrer Praxissoftware übertragen, bei aktiver Integration automatisch.

Dasselbe Vorgehen funktioniert auch für längere Texte wie den Entlassungsbericht. Wie das konkret aussieht, zeigt der Artikel zum Entlassbericht diktieren.

Hinweise für ein gutes Befunddiktat

Unabhängig vom Werkzeug wird ein Befund besser, wenn Sie beim Diktieren einige Gewohnheiten beibehalten:

• Diktieren Sie direkt nach der Untersuchung, solange die Einzelheiten noch präsent sind.
• Gehen Sie die Organsysteme immer in derselben Reihenfolge durch, damit nichts übersprungen wird.
• Nennen Sie Messwerte mit Einheit, zum Beispiel 38,9 Grad oder 120 Schläge pro Minute.
• Sprechen Sie unauffällige Befunde ausdrücklich aus, statt sie wegzulassen.
• Trennen Sie beim Sprechen den Befund von der Einschätzung, damit beides im richtigen Abschnitt landet.

Fragen an den Anbieter

Beim Diktieren entstehen Audioaufnahmen und Texte mit Angaben zum Tier und zum Tierhalter, die unter die DSGVO fallen. Mehr dazu finden Sie im Artikel zur DSGVO in der Tierarztpraxis. Klären Sie vor dem Start mit dem Anbieter:

• Wo werden Audioaufnahmen und Texte gespeichert, und in welchem Land?
• Wie lange wird die Aufnahme nach der Transkription aufbewahrt?
• Welche Unterauftragsverarbeiter sind an Transkription und Speicherung beteiligt?
• Gibt es einen Auftragsverarbeitungsvertrag, den Sie vor dem Start abschließen können?
• Wie erhalten Sie Ihre Daten zurück, wenn Sie den Anbieter wechseln?

Mehr über Vetz

Sie möchten sehen, wie aus einem gesprochenen Befund ein strukturierter Eintrag in Ihrer Patientenakte wird? Buchen Sie eine Demo, und wir zeigen Ihnen das Befunddiktat an einem Beispiel aus Ihrer Praxis.