Udskrivningsrapport inden for veterinærpleje: hvad den skal indeholde, og hvordan man udfærdiger den
En udskrivningsrapport opsummerer et behandlingsforløb i ét enkelt dokument. Den udfærdiges ofte, når et dyr udskrives efter en indlæggelse, eller når en længerevarende behandling afsluttes, og den gør det muligt for den næste læser at forstå, hvad der er sket, uden at skulle gennemgå hver enkelt journalnotat.
Hvad en udskrivningsjournal er
Journalnotaterne beskriver hvert besøg eller hver dag for sig. Epikrisen samler dem til en fortælling om hele forløbet, fra årsagen til besøget til planen efter udskrivningen.
Udskrivningsrapporten adskiller sig også fra vejledningen ved udskrivning. Vejledningen ved udskrivning henvender sig til dyreejeren og beskriver, hvad der skal gøres derhjemme, mens udskrivningsrapporten opsummerer behandlingen for den person, der skal overtage eller følge op på patienten.
Hvem læser udskrivningsrapporten
Indholdet og sproget afhænger af, hvem der skal læse teksten. En henvisende dyrlæge vil vide, hvad der er blevet undersøgt, hvad der er fundet, og hvad der skal følges op på. En kollega, der overtager patienten, skal desuden vide, hvilken behandling der er i gang. Dyreejeren har brug for en version uden forkortelser og fagudtryk eller nogle råd til hjemmet i stedet for en udskrivningsrapport.
Skriv derfor udskrivningsrapporten med henblik på den vigtigste læser, og lad rådene ved udskrivningen omhandle det, som dyreejeren har brug for at vide.
Dette er typisk, hvad en udskrivningsjournal opsummerer
En udskrivningsrapport bygger på de oplysninger, der allerede findes i journalen, og indeholder normalt følgende:
- Årsagen til besøget eller henvisningen.
- Hvad der skete i løbet af indlæggelsesperioden, i den rækkefølge, det skete.
- Gennemførte undersøgelser og deres resultater.
- Den behandling, der er blevet givet.
- Dyrets tilstand ved udskrivningen.
- Planen for opfølgning og hvem der har ansvaret for den.
Udskrivningsrapporten må ikke indeholde oplysninger, der ikke findes i journalen. Hvis der mangler noget, når udskrivningsrapporten udfærdiges, skal det først indføres i journalen.
De samme oplysninger som i journalen
Da udskrivningsrapporten sammenfatter journalen, skal de to stemme overens. Det, som dyreejeren har fortalt, holdes adskilt fra det, som personalet selv har set og undersøgt, på samme måde som i en journal skrevet efter SOAP-metoden. Hvordan denne opdeling fungerer, beskrives i vejledningen om SOAP-journaler for dyrlæger.
En udskrivningsrapport, der skrives i hast, bliver ofte en gentagelse af journalen eller udelader vigtige detaljer. Begge fejl er almindelige også i almindelige journalnotater, og flere af sådanne fejl behandles i artiklen om de mest almindelige fejl ved udfærdigelse af journalnotater.
Udskrivningsrapport eller råd ved udskrivning
Når dyret skal hjem, har dyreejeren brug for klare råd, mens den henvisende dyrlæge har brug for et resumé. Det er to tekster rettet mod forskellige modtagere. Vetz genererer individuelt tilpassede råd til hjemrejsen direkte fra journalen, skrevet på en måde, så dyreejeren kan forstå dem. Hvordan det fungerer, beskrives i artiklen om råd til hjemrejsen.
Sådan kan AI hjælpe
Det tager tid at udfærdige udskrivningsrapporten, da den kræver, at dyrlægen gennemgår hele behandlingsforløbet. Vetz udarbejder strukturerede udkast til journaler på baggrund af samtalen med dyreejeren og følger klinikkens egne skabeloner, så klinikken kan have sin egen skabelon også til udskrivningsrapporter. Vetz kan også forbedre, omformulere eller præcisere en tekst, for eksempel når en udskrivningsrapport skal omskrives til en anden læser.
Dyrlægen gennemgår og godkender altid teksten, inden den sendes. Du kan læse mere om arbejdsgangen i vejledningen om AI-journalføring for dyrlæger.
Et udgangspunkt
En enkel skabelon til udskrivningsrapporten følger behandlingsforløbet kronologisk. Begynd med årsagen til besøget eller henvisningen, beskriv derefter forløbet med undersøgelser, resultater og behandling, og afslut med patientens tilstand ved udskrivningen samt planen for opfølgning. Den samme struktur i hver udskrivningsrapport gør det lettere for modtageren at finde de oplysninger, der vedrører netop vedkommende.
Læs mere om Vetz
Vil I se, hvordan Vetz kan hjælpe med journaler, udskrivningsrapporter og råd til hjemkomsten? Book en demonstration, så viser vi det ved hjælp af jeres egne skabeloner.