Krav til journalføring for dyrlæger: hvad Jordbruksverket kræver af journalen

Journalen er dyrlægens vigtigste dokument, og reglerne for, hvordan den skal føres, er mere klare, end mange tror. Denne oversigt bygger på Jordbruksverkets side om forpligtelser for personale inden for dyresundhed og gennemgår, hvem der skal føre journalen, hvornår den skal udfyldes, hvad den skal indeholde, og hvor længe den skal opbevares.

Hvem skal føre journalen

Ifølge Jordbruksverket hører den gruppe af dyresundhedspersonale til, der består af autoriserede dyrlæger eller dyreplejere, godkendte hovslagere eller godkendte og autoriserede fysioterapeuter, tandlæger eller sygeplejersker. Personer, der tilhører denne gruppe, skal altid føre journal i forbindelse med patientbesøg eller konsultationer.

Landbrugsstyrelsen angiver også en undtagelse. Hvis høringen vedrører generelle spørgsmål, behøver der ikke udfærdiges et referat.

Hvornår journalen skal udfærdiges

Landbrugsstyrelsen skriver, at journalen skal udfærdiges umiddelbart efter besøget eller konsultationen. For mange klinikker er det netop dette krav, der er sværest at overholde, da journalerne ofte hober sig op og først udfærdiges ved dagens afslutning.

En klinik, der ønsker at overholde kravet, har derfor brug for en rutine, hvor journalen bliver færdig, mens besøget stadig er frisk i erindringen. Det kan dreje sig om tid, der afsættes mellem besøgene, eller om støtte, der gør det muligt at udfylde journalen under selve besøget.

Hvad journalen skal indeholde

Landbrugsstyrelsen opregner de oplysninger om dyreejeren og dyret, der skal fremgå af journalen:

• Dyreholderens navn, adresse og telefonnummer samt eventuelt anlægsnummer.
• Dyreslag.
• Dyrets køn.
• Dyrets alder eller aldersgruppe.
• Dyrets identitet.

Ifølge Jordbruksverket skal journalen desuden indeholde følgende for hver konsultation eller behandling:

• Dato og klokkeslæt.
• Sygehistorie og årsag til konsultationen.
• Klinisk status.
• Diagnose og eventuelle differentialdiagnoser.
• Prognose og plan for yderligere tiltag, herunder rådgivning om hjemgang.

Kravet om udskrivningsvejledning i planen indebærer, at vejledningen til dyreejeren skal indgå i journalen. Hvordan udskrivningsvejledningen kan hentes direkte fra journalen, beskrives i artiklen om udskrivningsvejledning.

Oplysninger i forbindelse med lægemiddelbehandling

Når et dyr behandles med lægemidler, skal journalen ifølge Jordbruksverket indeholde flere oplysninger:

• Lægemidlets navn.
• Styrke og dosering.
• Behandlingens varighed.
• Administrationsmetode.
• Karantæneperiode, når dyret indgår i fødevareproduktionen.

Sprog, opsparing og rettelser

Ifølge Jordbruksverket kan journalen skrives på svensk eller engelsk. Vigtige konklusioner, afsluttende bemærkninger og sammenfatninger skal derimod skrives på svensk.

Journalerne skal opbevares i mindst fem år, regnet fra datoen for den sidste notat. En fejl i journalen må ikke gøres ulæselig. I stedet skal der trækkes en streg over fejlen, og rettelsen skal underskrives og dateres.

Landbrugsstyrelsen skriver desuden, at der ikke findes nogen bestemmelser om, i hvilken form journalen skal føres. Den kan altså føres på papir eller digitalt, og valget af journalsystem er op til klinikken selv. Hvad et journalsystem bør kunne, beskrives i vejledningen om journalsystemer til dyrlæger.

Sådan kontrollerer klinikken sine rutiner

Kravene kan bruges som en tjekliste for klinikkens egne rutiner. Stil dig selv nogle spørgsmål om en typisk uge:

• Bliver journalerne udfyldt umiddelbart efter besøgene, eller udfyldes de efter lukketid?
• Dækker journalskabelonerne alle de oplysninger, som Jordbruksverket nævner?
• Indgår lægemiddeloplysningerne hver gang et lægemiddel anvendes?
• Hvordan vises rettelser i journalsystemet, og kan man se, hvem der har ændret hvad?
• Skrives resuméer og slutbemærkninger på svensk, selv når resten af journalen er på engelsk?

En journalskabelon, der følger en fast struktur, gør det lettere at få alt med. SOAP er en sådan struktur, og hvordan den forholder sig til kravene, beskrives i vejledningen om SOAP-journaler til dyrlæger.

AI-journalføring og kravene

Kravet om at udfærdige journalen umiddelbart efter konsultationen er en af grundene til, at klinikker begynder at bruge AI. Vetz lytter til samtalen med dyreejeren under konsultationen og udfærdiger et udkast til journalen i henhold til klinikkens egne skabeloner, så skabelonen kan tilpasses til at omfatte de oplysninger, der skal medtages. Vetz kan også påpege manglende oplysninger, for eksempel sygehistorie eller diagnose.

Dyrlægen gennemgår og godkender altid journalen, inden den overføres til journalsystemet, og ansvaret for indholdet ligger fortsat hos dyrlægen. Du kan læse mere om arbejdsgangen i vejledningen om AI-journalføring for dyrlæger.

Læs mere om Vetz

Vil I se, hvordan Vetz kan gøre journalen klar allerede under besøget? Book en demonstration, så viser vi det ved hjælp af jeres egne journalskabeloner.