Anamneseformular til dyrlægepraksis: hvad der skal spørges om, og hvordan svarene indgår i journalen

Anamnesen er dyreejerens beretning om dyret og besøget. Den er afgørende for, hvilke spørgsmål dyrlægen stiller, hvad der undersøges, og hvordan journalnotatet indledes. Et anamneseformular hjælper klinikken med at indsamle de samme oplysninger ved hvert besøg, uanset hvem der tager imod dyret.

To måder at bruge formularen på

Dyrlægerne bruger anamneseformularen på to måder. En formular kan udfyldes af dyreejeren før besøget, enten derhjemme eller i venteværelset, så dyrlægen har et overblik over årsagen til besøget, allerede inden undersøgelsen begynder. En formular kan også bruges af dyrlægen som hjælp under samtalen, så anamnesen gennemgås i samme rækkefølge hver gang.

Begge metoder fungerer, og mange dyrlæger kombinerer dem. En udfyldt formular kan ikke erstatte samtalen, da dyreejeren ofte husker flere detaljer, når dyrlægen stiller yderligere spørgsmål.

Dette skal formularen spørge om

Skemaet skal indfange det, som dyreejeren kan fortælle, ikke det, som dyrlægen vurderer. Et skema til de fleste konsultationer indeholder følgende:

Oplysninger om dyret, såsom art, race, alder og køn.
Årsagen til besøget med dyreejerens egne ord.
Hvornår symptomerne begyndte, og hvordan de har udviklet sig siden da.
Tidligere sygdomme, operationer og besøg hos andre dyrlæger.
Lægemidler og kosttilskud, som dyret får i øjeblikket.
Hvordan dyret spiser, drikker, tisser og laver afføring, og hvordan det opfører sig derhjemme.

Sørg for, at formularen er kort nok til, at dyreejeren orker at udfylde den. Specifikke spørgsmål vedrørende f.eks. hudkonsultationer eller ortopædi passer bedre i separate formularer til disse typer konsultationer.

Kilden til hver oplysning

Journalen skal angive, hvor hver enkelt oplysning stammer fra. Det, som dyreejeren fortæller, holdes adskilt fra det, som klinikkens personale selv har set, undersøgt eller målt. I SOAP-strukturen hører dyreejerens oplysninger hjemme under den subjektive del, og formuleringer som »ifølge dyreejeren« viser læseren, at oplysningen er gengivet og ikke bekræftet. Hvordan strukturen fungerer, beskrives i vejledningen om SOAP-journaler for dyrlæger.

Et anamneseformular gør denne grænse tydelig fra starten, da alle oplysninger i formularen stammer fra dyreejeren. Blandede oplysninger er en af de almindelige fejl i journaltekster, og flere af sådanne fejl behandles i artiklen om de mest almindelige fejl ved udfærdigelse af journaler.

På papir eller digitalt

Et papirskema er nemt at indføre, men skal bagefter overføres til journalen. Et digitalt skema kan sendes til dyreejeren inden besøget eller udfyldes på en tablet i venteværelset. Inden klinikken træffer sit valg, skal den besvare nogle spørgsmål:

Skal formularen sendes sammen med reservationsbekræftelsen, eller skal den udfyldes på stedet?
Hvordan kommer svarene ind i journalen, uden at nogen skriver dem ind igen?
Hvem af personalet læser svarene, inden dyret kommer ind?
Hvad sker der, hvis dyreejeren ikke har udfyldt formularen?
Hvordan håndteres besøg, hvor en anden end ejeren ledsager dyret?

Hvis klinikens journalsystem kan modtage besvarede formularer direkte, sparer det et trin. Spørg leverandøren om dette, og læs mere om, hvad journalsystemet skal kunne i vejledningen til journalsystemer for dyrlæger.

Personoplysninger i formularen

Skemaet indsamler oplysninger om dyrets ejer og ikke kun om dyret. Spørg derfor kun om det, som klinikken har brug for i forbindelse med besøget, og undlad at stille spørgsmål om dyrets ejer, der ikke vedrører dyrets pleje. Ved et digitalt skema skal klinikken også vide, hvor svarene gemmes, og hvor længe de opbevares, og disse spørgsmål stilles til skemaets leverandør.

Anamnese, når AI udfærdiger journalen

Når klinikken bruger AI til journalføring, indhentes anamnesen under samtalen. Vetz lytter til samtalen med dyreejeren og udarbejder et struktureret udkast til journalen i henhold til klinikkens egne journalskabeloner. Vetz kan også påpege mangler i udkastet, for eksempel anamnesen, så dyrlægen kan stille yderligere spørgsmål, inden journalen er færdig.

Dyrlægen gennemgår og godkender altid udkastet. AI’en kan ikke kende til oplysninger, der aldrig er blevet sagt højt, så fund, der blev noteret stille under undersøgelsen, skal tilføjes, for eksempel ved at blive dikteret ind bagefter. Forskellen mellem AI, der lytter, og AI-diktering beskrives i artiklen om AI-diktering, og hele arbejdsgangen findes i vejledningen om AI-journalføring for dyrlæger.

Et udgangspunkt

Klinikken kan udarbejde sin egen formular på baggrund af ovenstående punkter og tilpasse rækkefølgen til sin journalskabelon. En enkel rækkefølge er at starte med oplysninger om dyret og årsagen til besøget, fortsætte med forløbet af symptomerne og tidligere sygdomme og afslutte med medicin og hvordan dyret har det derhjemme. Den samme rækkefølge i skemaet og i journalskabelonen gør det lettere at overføre svarene og at sammenligne besøg over tid.

Læs mere om Vetz

Vil I se, hvordan Vetz udtrækker anamnesen fra samtalen og placerer den i den rigtige del af journalen? Book en demonstration, så viser vi det ved hjælp af jeres egne journalskabeloner.