Journalføring for dyrlæger: regler, indhold og hvordan man får tid til at føre journalerne

Journalen er dyrlægens vigtigste arbejdsredskab efter selve undersøgelsen. Den skal være forståelig for en kollega, der overtager sagen, og holde vand, hvis den på et tidspunkt bliver gennemgået. Her gennemgår vi, hvad reglerne siger om journalføring inden for dyresundhedspleje, og hvordan du kan sikre, at journalerne er komplette, uden at det tager hele aftenen.

Hvem skal føre journalen

I henhold til kapitel 2, § 1 a, i loven (2009:302) om aktiviteter inden for dyresundhed og -pleje skal personer, der tilhører dyresundhedspersonalet, føre journal over dyresundhedspleje og dyrebehandling. Loven definerer personale inden for dyresundhed som personer, der udøver virksomhed inden for dyresundhed og -pleje, og som har legitimation, godkendelse eller særlig tilladelse til at udøve erhvervet, eller som midlertidigt udøver erhvervet i Sverige.

Hvad journalen skal indeholde

Landbrugsstyrelsens forskrifter om dyresundhedspersonale (SJVFS 2023:19) angiver i kapitel 3, § 8, hvilke grundlæggende oplysninger journalen skal indeholde, når det er muligt. Herunder hører dyreejerens navn, adresse og telefonnummer, dyreart, dyrets køn og alder samt dyrets identitet eller en anden beskrivelse, der gør det muligt at identificere dyret. I henhold til kapitel 3, § 9 skal notaterne for hvert konsultationsbesøg så vidt muligt indeholde dato, anamnese med årsagen til besøget, dyrets kliniske tilstand samt hvilke undersøgelser og behandlinger der er foretaget og af hvem, med en plan for yderligere foranstaltninger, når det er relevant. Notatet skal også, hvis muligt, indeholde diagnose og eventuelle differentialdiagnoser, hvad der er blevet kommunikeret til dyreejeren om behandlingsalternativer og prognose, de råd, der er givet, herunder råd ved udskrivning, samt navn og titel på den person, der har stået for undersøgelsen. Ved medicinsk behandling skal journalen i henhold til kapitel 3, § 10 desuden angive lægemidlets navn, styrke og dosering samt behandlingens varighed og indgivelsesmåde.

Hvor længe journalen skal opbevares

I henhold til kapitel 3, § 1 og § 7 i Jordbruksverkets forskrifter (SJVFS 2023:19) skal journalen og tilhørende dokumenter, såsom røntgenbilleder, henvisninger og laboratorieresultater, opbevares i mindst fem år. Perioden regnes fra dagen for den sidste notat i journalen.

Almindelige mangler i journalen

De fleste mangler i en journal handler om ting, som dyrlægen ved, men ikke har skrevet ned. Anamnesen bliver kortfattet, når besøget trækker ud, og opfølgningen nævnes mundtligt over for dyreejeren, men kommer ikke med i notatet. Flere eksempler og hvordan man kan undgå dem, findes i artiklen om de mest almindelige fejl ved udfærdigelse af journaler.

En fast struktur gør journalen fuldstændig

En fast struktur gør det lettere at se, om der mangler noget. Mange klinikker bruger SOAP, hvor notatet er opdelt i subjektive oplysninger, objektive fund, vurdering og plan. Hvordan strukturen kan anvendes i veterinærjournalen, beskrives på siden om SOAP-journalen for dyrlæger. Det vigtige er, at hele klinikken bruger den samme skabelon, så journalerne ser ens ud, uanset hvem der har skrevet dem.

Sådan understøtter Vetz journalføringen

Vetz lytter under samtalen med dyreejeren og udarbejder et struktureret udkast til journalen på baggrund af klinikkens egne skabeloner. Inden for få sekunder efter samtalen har du et udkast med korrekt medicinsk terminologi, der er klar til at blive gennemlæst. Vetz kan også påpege dele, der mangler i notatet, for eksempel anamnese eller diagnose, og minde om genbesøg eller opfølgning.

På baggrund af notatet foreslår Vetz relevante diagnosekoder, hvilket beskrives nærmere på siden om AI-forslag til diagnosekoder. Med en aktiv integration overføres den færdige journal til journalsystemet, og Vetz integreres med Provet Cloud, Vettigo og MHK FileMaker. Du kan læse mere om, hvordan journalsystemet og Vetz hænger sammen, i artiklen om journalsystemer til dyrlæger og på siden om AI-journalføring.

Du gennemgår og underskriver

Et udkast til journalen fra Vetz fungerer som en hjælp, og det er dig som dyrlæge, der gennemlæser, justerer og underskriver journalen. Du kan redigere notatet manuelt eller bede Vetz om at forbedre, omformulere eller præcisere teksten, inden du underskriver. Vetz anbefaler også, at du informerer dyreejeren om, at AI anvendes som hjælp i notatet.

Læs mere om Vetz

Vil du se, hvordan Vetz udarbejder journaludkast ved hjælp af jeres kliniks skabeloner? Book en demo, eller prøv Vetz gratis i 14 dage uden at skulle oplyse dine kortoplysninger.