Anamneseformular für die Tierarztpraxis: Welche Fragen es enthalten sollte und wie die Antworten in die Krankenakte gelangen

Die Anamnese ist der Bericht des Tierhalters über das Tier und den Besuch. Sie bestimmt, welche Fragen der Tierarzt stellt, was untersucht wird und wie der Eintrag in die Krankenakte beginnt. Ein Anamneseformular hilft der Praxis dabei, bei jedem Besuch die gleichen Angaben zu erfassen, unabhängig davon, wer das Tier in Empfang nimmt.

Zwei Möglichkeiten, das Formular zu nutzen

Tierärzte nutzen das Anamneseformular auf zwei Arten. Ein Formular kann vom Tierhalter vor dem Besuch zu Hause oder im Wartezimmer ausgefüllt werden, sodass der Tierarzt bereits vor Beginn der Untersuchung einen Überblick über den Grund des Besuchs hat. Ein Formular kann auch vom Tierarzt als Hilfestellung während des Gesprächs verwendet werden, damit die Anamnese jedes Mal in derselben Reihenfolge erfasst wird.

Beide Methoden funktionieren, und viele Tierärzte kombinieren sie. Ein ausgefülltes Formular ersetzt das Gespräch nicht, da sich der Tierhalter oft an mehr Details erinnert, wenn der Tierarzt nachhakt.

Das soll in diesem Formular abgefragt werden

Das Formular soll die Angaben des Tierhalters erfassen, nicht die Einschätzung des Tierarztes. Ein Formular für die meisten Besuche enthält folgende Angaben:

Angaben zum Tier, wie Art, Rasse, Alter und Geschlecht.
Der Grund für den Besuch in den Worten des Tierbesitzers.
Wann die Beschwerden begannen und wie sie sich seitdem entwickelt haben.
Frühere Erkrankungen, Operationen und Besuche bei anderen Tierärzten.
Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel, die das Tier derzeit erhält.
Wie das Tier frisst, trinkt, pinkelt und kackt und wie es sich zu Hause verhält.

Halten Sie das Formular kurz genug, damit der Tierhalter es auch ausfüllen kann. Spezielle Fragen, beispielsweise zu Hautuntersuchungen oder orthopädischen Untersuchungen, passen besser in eigene Formulare für diese Art von Terminen.

Die Quelle jeder Angabe

Aus der Krankenakte muss hervorgehen, woher die einzelnen Angaben stammen. Die Angaben des Tierhalters werden von den Beobachtungen, Untersuchungen oder Messungen des Praxispersonals getrennt aufgeführt. In der SOAP-Struktur gehören die Angaben des Tierhalters in den subjektiven Teil, und Formulierungen wie „laut Tierhalter“ zeigen dem Leser, dass die Angabe wiedergegeben und nicht bestätigt wurde. Wie die Struktur funktioniert, wird im Leitfaden zum SOAP-Protokoll für Tierärzte beschrieben.

Ein Anamneseformular macht diese Grenze von Anfang an deutlich, da alle Angaben im Formular vom Tierhalter stammen. Verwechselte Angaben gehören zu den häufigsten Fehlern in Krankenakten; weitere solcher Fehler werden im Artikel über die häufigsten Fehler beim Ausfüllen von Krankenakten behandelt.

In Papierform oder digital

Ein Papierformular lässt sich leicht einführen, muss aber anschließend in die Patientenakte übertragen werden. Ein digitales Formular kann dem Tierhalter vor dem Besuch zugesandt oder im Wartezimmer auf einem Tablet ausgefüllt werden. Bevor sich die Praxis für eine Lösung entscheidet, muss sie einige Fragen beantworten:

Soll das Formular zusammen mit der Buchungsbestätigung verschickt oder vor Ort ausgefüllt werden?
Wie gelangen die Antworten in die Krankenakte, ohne dass jemand sie erneut einträgt?
Wer aus dem Personal liest die Antworten, bevor das Tier hereinkommt?
Was passiert, wenn der Tierhalter das Formular nicht ausgefüllt hat?
Wie wird bei Besuchen vorgegangen, bei denen eine andere Person als der Besitzer das Tier begleitet?

Wenn das Praxis-Dokumentationssystem die Antworten aus den Formularen direkt übernehmen kann, spart das einen Arbeitsschritt. Fragen Sie den Anbieter danach und lesen Sie im Leitfaden zu Dokumentationssystemen für Tierärzte mehr darüber, welche Anforderungen das System erfüllen sollte.

Personenbezogene Daten im Formular

Das Formular erfasst Angaben zum Tierhalter und nicht nur zum Tier. Fragen Sie daher nur nach den Informationen, die die Praxis für den Besuch benötigt, und verzichten Sie auf Fragen zum Tierhalter, die nicht die Versorgung des Tieres betreffen. Bei einem digitalen Formular muss die Praxis außerdem wissen, wo die Antworten gespeichert werden und wie lange sie aufbewahrt werden; diese Fragen sind an den Anbieter des Formulars zu richten.

Die Anamnese, wenn AI den Krankenbericht verfasst

Wenn die Praxis KI für die Dokumentation einsetzt, wird die Anamnese im Gespräch erfasst. Vetz hört dem Gespräch mit dem Tierhalter zu und erstellt einen strukturierten Entwurf der Dokumentation gemäß den praxiseigenen Vorlagen. Vetz kann zudem auf fehlende Teile im Entwurf hinweisen, beispielsweise die Anamnese, sodass der Tierarzt weitere Fragen stellen kann, bevor die Dokumentation fertiggestellt ist.

Der Tierarzt prüft und genehmigt den Entwurf stets. Die KI kann keine Informationen kennen, die nie laut ausgesprochen wurden; daher müssen Befunde, die während der Untersuchung still notiert wurden, hinzugefügt werden, beispielsweise durch nachträgliches Diktieren. Der Unterschied zwischen „AI, die zuhört“ und „AI-Diktat“ wird im Artikel über AI-Diktat beschrieben, und der gesamte Arbeitsablauf ist im Leitfaden zur AI-Dokumentation für Tierärzte zu finden.

Ein Rahmen, von dem aus man ausgehen kann

Die Praxis kann auf der Grundlage der oben genannten Punkte ein eigenes Formular erstellen und die Reihenfolge an ihre eigene Patientenaktenvorlage anpassen. Eine einfache Reihenfolge besteht darin, mit den Angaben zum Tier und dem Grund des Besuchs zu beginnen, anschließend den Verlauf der Beschwerden und frühere Erkrankungen zu erfassen und schließlich mit den Medikamenten und dem Verhalten des Tieres zu Hause abzuschließen. Eine einheitliche Reihenfolge im Formular und in der Krankenaktenvorlage erleichtert das Übertragen der Antworten und den Vergleich von Besuchen im Zeitverlauf.

Erfahren Sie mehr über Vetz

Möchten Sie sehen, wie Vetz die Anamnese aus dem Gespräch erfasst und im richtigen Abschnitt der Patientenakte ablegt? Buchen Sie eine Vorführung, dann zeigen wir es Ihnen anhand Ihrer eigenen Patientenaktenvorlagen.