Tierärztliche Dokumentation: Vorschriften, Inhalt und wie Sie die Dokumentation bewältigen können

Die Krankenakte ist nach der Untersuchung selbst das wichtigste Arbeitsinstrument des Tierarztes. Sie muss für einen Kollegen, der den Fall übernimmt, verständlich sein und auch einer eventuellen Überprüfung standhalten. Hier gehen wir darauf ein, was die Vorschriften zur Führung von Krankenakten in der Tiermedizin besagen und wie Sie die Akten vollständig führen können, ohne dass dies Ihre Abende in Anspruch nimmt.

Wer muss das Protokoll führen?

Gemäß Kapitel 2 § 1a des Gesetzes (2009:302) über Tätigkeiten im Bereich der Tiergesundheit und Tiermedizin muss jede Person, die zum Tiergesundheitspersonal gehört, Aufzeichnungen über die Tiergesundheits- und Tiermedizinversorgung führen. Zu den Tiergesundheitsfachkräften zählt das Gesetz Personen, die Tätigkeiten im Bereich der Tiergesundheit und Tiermedizin ausüben und über eine Zulassung, eine Genehmigung oder eine besondere Erlaubnis zur Ausübung des Berufs verfügen oder den Beruf vorübergehend in Schweden ausüben.

Was die Krankenakte enthalten muss

Die Vorschriften des Schwedischen Landwirtschaftsamtes über Tiergesundheitspersonal (SJVFS 2023:19) legen in Kapitel 3, § 8 fest, welche grundlegenden Angaben die Krankenakte nach Möglichkeit enthalten soll. Dazu gehören Name, Adresse und Telefonnummer des Tierhalters, Tierart, Geschlecht und Alter des Tieres sowie die Identität des Tieres oder eine andere Beschreibung, die eine Identifizierung des Tieres ermöglicht. Gemäß Kapitel 3 § 9 sollen die Aufzeichnungen zu jeder Konsultation nach Möglichkeit das Datum, die Anamnese mit dem Grund des Besuchs, den klinischen Status des Tieres sowie die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen und deren Durchführende enthalten, gegebenenfalls ergänzt durch einen Plan für weitere Maßnahmen. Die Aufzeichnung soll außerdem, soweit möglich, die Diagnose und etwaige Differentialdiagnosen enthalten, sowie die mit dem Tierhalter besprochenen Behandlungsalternativen und die Prognose, die erteilten Ratschläge einschließlich der Empfehlungen für die Zeit nach der Entlassung sowie den Namen und die Berufsbezeichnung der für die Untersuchung verantwortlichen Person. Bei einer medikamentösen Behandlung muss die Krankenakte gemäß Kapitel 3, § 10 darüber hinaus den Namen des Arzneimittels, die Stärke und die Dosierung sowie die Dauer der Behandlung und die Art der Verabreichung angeben.

Wie lange die Krankenakte aufbewahrt werden muss

Gemäß Kapitel 3, §§ 1 und 7 der Vorschriften des Schwedischen Landwirtschaftsamtes (SJVFS 2023:19) sind die Krankenakte sowie zugehörige Unterlagen wie Röntgenbilder, Überweisungsscheine und Laborbefunde mindestens fünf Jahre lang aufzubewahren. Die Frist beginnt mit dem Tag der letzten Eintragung in die Krankenakte.

Häufige Lücken in der Krankenakte

Die meisten Mängel in einer Krankenakte betreffen Dinge, die der Tierarzt zwar weiß, aber nicht notiert hat. Die Anamnese fällt kurz aus, wenn sich der Besuch in die Länge zieht, und die Nachsorge wird dem Tierhalter zwar mündlich mitgeteilt, findet aber keinen Eingang in die Krankenakte. Weitere Beispiele und Hinweise, wie sich diese vermeiden lassen, finden Sie im Artikel über die häufigsten Fehler bei der Führung von Krankenakten.

Eine feste Struktur vervollständigt die Krankenakte

Eine einheitliche Struktur macht es einfacher zu erkennen, ob etwas fehlt. Viele Tierkliniken verwenden das SOAP-Schema, bei dem der Bericht in subjektive Angaben, objektive Befunde, Beurteilung und Plan unterteilt ist. Wie diese Struktur in der tierärztlichen Krankenakte angewendet werden kann, wird auf der Seite zum SOAP-Protokoll für Tierärzte beschrieben. Wichtig ist, dass die gesamte Klinik dieselbe Vorlage verwendet, damit die Krankenakten einheitlich aussehen, unabhängig davon, wer sie verfasst hat.

So unterstützt Vetz die Dokumentation

Vetz hört während des Gesprächs mit dem Tierhalter zu und erstellt anhand der klinikeigenen Vorlagen einen strukturierten Entwurf für den Behandlungsbericht. Innerhalb weniger Sekunden nach dem Gespräch liegt Ihnen ein Entwurf mit korrekter medizinischer Terminologie vor, den Sie sofort durchlesen können. Vetz kann außerdem auf fehlende Teile in der Notiz hinweisen, beispielsweise die Anamnese oder die Diagnose, und an Folgetermine oder Nachuntersuchungen erinnern.

Auf der Grundlage der Notiz schlägt Vetz relevante Diagnosecodes vor, was auf der Seite zu den KI-Vorschlägen für Diagnosecodes näher beschrieben wird. Bei einer aktiven Integration wird die fertige Patientenakte in das Patientenakten-System übertragen, und Vetz wird mit Provet Cloud, Vettigo und MHK FileMaker integriert. Weitere Informationen darüber, wie das Patientenakten-System und Vetz miteinander verbunden sind, finden Sie im Artikel über Patientenakten-Systeme für Tierärzte und auf der Seite zur KI-gestützten Patientenaktenführung.

Sie prüfen und unterzeichnen

Ein von Vetz erstellter Entwurf der Krankenakte dient als Hilfestellung, und Sie als Tierarzt lesen die Krankenakte durch, passen sie an und unterzeichnen sie. Sie können den Eintrag manuell bearbeiten oder Vetz bitten, den Text vor der Unterzeichnung zu verbessern, umzuformulieren oder zu präzisieren. Vetz empfiehlt außerdem, den Tierhalter darüber zu informieren, dass bei der Erstellung des Eintrags KI als Unterstützung zum Einsatz kommt.

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