Anamneseformulier voor de dierenartsenpraktijk: welke vragen er gesteld moeten worden en hoe de antwoorden in het dossier terechtkomen

De anamnese is het verslag van de eigenaar over het dier en het bezoek. Deze bepaalt welke vragen de dierenarts stelt, wat er wordt onderzocht en hoe het dossier wordt geopend. Een anamneseformulier helpt de praktijk om bij elk bezoek dezelfde gegevens vast te leggen, ongeacht wie het dier ontvangt.

Twee manieren om het formulier te gebruiken

Dierenartsen gebruiken het anamneseformulier op twee manieren. Een formulier kan door de eigenaar van het dier vóór het bezoek worden ingevuld, thuis of in de wachtkamer, zodat de dierenarts al vóór het begin van het onderzoek een beeld heeft van de reden van het bezoek. Een formulier kan ook door de dierenarts worden gebruikt als hulpmiddel tijdens het gesprek, zodat de anamnese elke keer in dezelfde volgorde wordt doorgenomen.

Beide methoden werken, en veel dierenartsen combineren ze. Een ingevuld formulier is geen vervanging voor het gesprek, omdat de eigenaar zich vaak meer details herinnert wanneer de dierenarts doorvraagt.

Dit zijn de vragen die op dit formulier moeten worden gesteld

Het formulier is bedoeld om vast te leggen wat de eigenaar van het dier kan vertellen, niet wat de dierenarts vaststelt. Een formulier voor de meeste bezoeken bevat de volgende punten:

Gegevens over het dier, zoals soort, ras, leeftijd en geslacht.
De reden voor het bezoek, in de woorden van de eigenaar van het dier.
Wanneer de klachten begonnen en hoe ze zich sindsdien hebben ontwikkeld.
Eerdere ziekten, operaties en bezoeken aan andere dierenartsen.
Geneesmiddelen en voedingssupplementen die het dier momenteel krijgt.
Hoe het dier eet, drinkt, plast en poept, en hoe het zich thuis gedraagt.

Houd het formulier kort genoeg zodat de eigenaar van het dier het kan invullen. Specifieke vragen voor bijvoorbeeld huidconsulten of orthopedie kunnen beter in aparte formulieren voor die soorten consulten worden opgenomen.

De bron van elk gegeven

In het dossier moet worden aangegeven waar elke informatie vandaan komt. Wat de eigenaar van het dier vertelt, wordt gescheiden gehouden van wat het praktijkpersoneel zelf heeft gezien, onderzocht of gemeten. In de SOAP-structuur horen de gegevens van de eigenaar thuis in het subjectieve gedeelte, en formuleringen als „volgens de eigenaar“ geven de lezer aan dat de informatie is weergegeven en niet is bevestigd. Hoe de structuur werkt, wordt beschreven in de handleiding over het SOAP-dossier voor dierenartsen.

Een anamneseformulier maakt die grens vanaf het begin duidelijk, aangezien alle informatie op het formulier afkomstig is van de eigenaar van het dier. Verwarring over gegevens is een van de veelvoorkomende fouten in medische dossiers; meer van dergelijke fouten worden besproken in het artikel over de meest voorkomende fouten bij het bijhouden van medische dossiers.

Op papier of digitaal

Een papieren formulier is eenvoudig in te voeren, maar moet achteraf in het patiëntendossier worden overgeschreven. Een digitaal formulier kan vóór het bezoek naar de eigenaar worden gestuurd of in de wachtkamer op een tablet worden ingevuld. Voordat de praktijk een keuze maakt, moet zij een aantal vragen beantwoorden:

Moet het formulier samen met de boekingsbevestiging worden verzonden of ter plaatse worden ingevuld?
Hoe komen de antwoorden in het dossier terecht zonder dat iemand ze opnieuw invoert?
Wie van het personeel leest de antwoorden door voordat het dier binnenkomt?
Wat gebeurt er als de eigenaar van het dier het formulier niet heeft ingevuld?
Hoe wordt er omgegaan met bezoeken waarbij iemand anders dan de eigenaar het dier vergezelt?

Als het dossierbeheersysteem van de praktijk de ingevulde formulieren direct kan verwerken, bespaart dat een stap. Vraag de leverancier hiernaar en lees meer over wat het dossierbeheersysteem moet kunnen in de gids over dossierbeheersystemen voor dierenartsen.

Persoonsgegevens in het formulier

Het formulier verzamelt gegevens over de eigenaar van het dier en niet alleen over het dier zelf. Vraag daarom alleen wat de praktijk nodig heeft voor het bezoek, en stel geen vragen over de eigenaar die geen verband houden met de verzorging van het dier. Bij een digitaal formulier moet de praktijk ook weten waar de antwoorden worden opgeslagen en hoe lang ze worden bewaard; deze vragen moeten aan de leverancier van het formulier worden gesteld.

De anamnese wanneer AI het medisch dossier opstelt

Wanneer de praktijk AI inzet voor het bijhouden van de medische dossiers, wordt de anamnese tijdens het gesprek vastgelegd. Vetz luistert mee naar het gesprek met de eigenaar van het dier en stelt een gestructureerd concept van het medisch dossier op volgens de eigen sjablonen van de praktijk. Vetz kan ook aangeven welke onderdelen in het concept ontbreken, bijvoorbeeld de anamnese, zodat de dierenarts nog aanvullende vragen kan stellen voordat het medisch dossier definitief is.

De dierenarts controleert en keurt het concept altijd goed. De AI kan geen kennis hebben van informatie die nooit hardop is uitgesproken, dus bevindingen die tijdens het onderzoek in stilte zijn genoteerd, moeten worden toegevoegd, bijvoorbeeld door ze achteraf in te spreken. Het verschil tussen AI die luistert en AI-dicteren wordt beschreven in het artikel over AI-dicteren, en de volledige werkstroom is te vinden in de handleiding over AI-dossiervoering voor dierenartsen.

Een uitgangspunt

De praktijk kan op basis van de bovenstaande punten een eigen formulier opstellen en de volgorde aanpassen aan het eigen dossierformaat. Een eenvoudige volgorde is om te beginnen met de gegevens over het dier en de reden van het bezoek, vervolgens het verloop van de klachten en eerdere aandoeningen te beschrijven en af te sluiten met medicatie en hoe het dier het thuis doet. Door dezelfde volgorde in het formulier en in het dossier te hanteren, wordt het gemakkelijker om de antwoorden over te nemen en bezoeken in de loop van de tijd te vergelijken.

Lees meer over Vetz

Wilt u zien hoe Vetz de anamnese uit het gesprek haalt en deze in het juiste deel van het patiëntendossier plaatst? Boek een demonstratie, dan laten we het u zien aan de hand van uw eigen dossiersjablonen.