Dossiervoering voor dierenartsen: regels, inhoud en hoe je de dossiers bijhoudt

Het medisch dossier is, na het onderzoek zelf, het belangrijkste werkinstrument van de dierenarts. Het moet begrijpelijk zijn voor een collega die de behandeling overneemt en kloppen als het ooit wordt gecontroleerd. Hier bespreken we wat de regels voorschrijven met betrekking tot het bijhouden van medische dossiers in de diergezondheidszorg en hoe je de dossiers volledig kunt maken zonder dat dit je avonden in beslag neemt.

Wie moet het logboek bijhouden?

Volgens hoofdstuk 2, artikel 1, lid a, van de wet (2009:302) inzake activiteiten op het gebied van diergezondheidszorg en diergeneeskundige zorg moet een persoon die tot het diergezondheidspersoneel behoort, een dossier bijhouden over diergezondheidszorg en diergeneeskundige zorg. Onder „personeel in de diergezondheidszorg“ verstaat de wet personen die werkzaam zijn op het gebied van diergezondheidszorg en diergeneeskunde en die beschikken over een beroepsvergunning, erkenning of speciale toestemming om het beroep uit te oefenen, of die het beroep tijdelijk in Zweden uitoefenen.

Wat er in het dossier moet staan

De voorschriften van het Zweedse Landbouwagentschap inzake personeel op het gebied van diergezondheid (SJVFS 2023:19) bepalen in hoofdstuk 3, artikel 8 welke basisgegevens het dossier, voor zover mogelijk, moet bevatten. Hiertoe behoren de naam, het adres en het telefoonnummer van de veehouder, de diersoort, het geslacht en de leeftijd van het dier, alsmede de identiteit van het dier of een andere beschrijving aan de hand waarvan het dier kan worden geïdentificeerd. Volgens hoofdstuk 3, artikel 9 moeten de aantekeningen voor elk consult, indien mogelijk, de datum, de anamnese met de reden voor het bezoek, de klinische toestand van het dier en welke onderzoeken en behandelingen zijn uitgevoerd en door wie bevatten, met een plan voor verdere maatregelen indien relevant. De aantekening moet ook, indien mogelijk, de diagnose en eventuele differentiële diagnoses bevatten, wat er met de dierenhouder is besproken over behandelingsopties en prognose, het gegeven advies, inclusief advies voor thuis, en de naam en titel van degene die verantwoordelijk was voor het onderzoek. Bij medicamenteuze behandeling moet het dossier overeenkomstig hoofdstuk 3, artikel 10 bovendien de naam, de sterkte en de dosering van het geneesmiddel vermelden, evenals de duur van de behandeling en de wijze van toediening.

Hoe lang het dossier moet worden bewaard

Volgens hoofdstuk 3, artikelen 1 en 7 van de voorschriften van het Zweedse Landbouwagentschap (SJVFS 2023:19) moeten het dossier en de bijbehorende documenten, zoals röntgenfoto’s, verwijzingsbrieven en laboratoriumuitslagen, ten minste vijf jaar worden bewaard. De termijn gaat in op de dag van de laatste aantekening in het dossier.

Veelvoorkomende hiaten in het medisch dossier

De meeste tekortkomingen in een medisch dossier hebben betrekking op zaken die de dierenarts wel weet, maar niet heeft opgeschreven. De anamnese wordt beknopt wanneer het consult uitloopt, en de vervolgafspraak wordt mondeling aan de eigenaar meegedeeld, maar komt niet in het dossier terecht. Meer voorbeelden en hoe deze kunnen worden voorkomen, zijn te vinden in het artikel over de meest voorkomende fouten bij het bijhouden van medische dossiers.

Een vaste structuur maakt het dossier compleet

Een vaste structuur maakt het gemakkelijker om te zien of er iets ontbreekt. Veel klinieken maken gebruik van SOAP, waarbij het verslag wordt onderverdeeld in subjectieve gegevens, objectieve bevindingen, beoordeling en plan. Hoe deze structuur in het dierenartsdossier kan worden toegepast, wordt beschreven op de pagina over het SOAP-dossier voor dierenartsen. Het is belangrijk dat de hele kliniek hetzelfde sjabloon gebruikt, zodat de dossiers er hetzelfde uitzien, ongeacht wie ze heeft opgesteld.

Zo ondersteunt Vetz de dossiervoering

Vetz luistert mee tijdens het gesprek met de eigenaar van het dier en stelt op basis van de eigen sjablonen van de kliniek een gestructureerd concept van het patiëntendossier op. Binnen enkele seconden na het gesprek beschik je over een concept met correcte medische terminologie dat klaar is om door te nemen. Vetz kan ook aangeven welke onderdelen in de aantekening ontbreken, bijvoorbeeld de anamnese of de diagnose, en herinneren aan een vervolgafspraak of follow-up.

Op basis van de aantekening stelt Vetz relevante diagnosecodes voor; dit wordt nader beschreven op de pagina over AI-voorstellen voor diagnosecodes. Bij een actieve integratie wordt het voltooide dossier overgebracht naar het dossierbeheersysteem, en wordt Vetz geïntegreerd met Provet Cloud, Vettigo en MHK FileMaker. Meer informatie over hoe het dossierbeheersysteem en Vetz met elkaar samenhangen, vindt u in het artikel over dossierbeheersystemen voor dierenartsen en op de pagina over AI-dossierbeheer.

Je controleert en ondertekent

Een conceptdossier van Vetz dient als hulpmiddel, en het is aan jou als dierenarts om het dossier door te lezen, aan te passen en te ondertekenen. Je kunt de aantekening handmatig bewerken of Vetz vragen om de tekst te verbeteren, te herformuleren of te verduidelijken voordat je deze ondertekent. Vetz raadt je ook aan om de eigenaar van het dier te informeren dat AI als hulpmiddel is gebruikt bij het opstellen van de aantekening.

Lees meer over Vetz

Wilt u zien hoe Vetz conceptversies van medische dossiers opstelt met behulp van de sjablonen van uw kliniek? Boek een demo of probeer Vetz 14 dagen gratis uit zonder creditcardgegevens.