Skjema for sykehistorie for veterinærpraksis: hva du skal spørre om og hvordan svarene havner i journalen

Anamnesen er dyreeierens historie om dyret og besøket. Den veileder hvilke spørsmål veterinæren stiller, hva som undersøkes og hvordan journalen starter. Et anamneseskjema hjelper praksisen med å inkludere den samme informasjonen ved hvert besøk, uavhengig av hvem som mottar dyret.

To måter å bruke skjemaet på

Veterinærer bruker anamneseskjemaet på to måter. Et skjema kan fylles ut av dyreeieren før besøket, hjemme eller på venterommet, slik at veterinæren har et bilde av årsaken til besøket allerede før undersøkelsen starter. Et skjema kan også brukes av veterinæren som støtte under samtalen, slik at anamnesen tas i samme rekkefølge hver gang.

Begge metodene fungerer, og mange praksiser kombinerer dem. Et utfylt skjema er ikke en erstatning for en samtale, ettersom dyreeieren ofte husker flere detaljer når veterinæren stiller ytterligere spørsmål.

Dette er hva skjemaet skal spørre om

Skjemaet bør fange opp hva kjæledyreieren kan fortelle deg, ikke hva veterinæren vurderer. Et skjema for de fleste besøk vil ta for seg følgende:

Informasjon om dyret, som art, rase, alder og kjønn.
Årsaken til besøket med dyreeierens egne ord.
Når problemene startet og hvordan de har utviklet seg siden den gang.
Tidligere sykdommer, operasjoner og besøk hos andre veterinærer.
Medisiner og kosttilskudd som dyret får for øyeblikket.
Hvordan dyret spiser, drikker, urinerer og avføringer, og hvordan det oppfører seg hjemme.

Hold skjemaet kort nok til at kjæledyreieren kan fylle det ut. Spesielle spørsmål, for eksempel hudbesøk eller ortopedi, passer bedre til separate skjemaer for denne typen besøk.

Kilden til hver oppgave

Journalen bør vise hvor hver informasjon kommer fra. Det dyreeieren sier holdes atskilt fra hva praksispersonalet selv har sett, undersøkt eller målt. I SOAP-strukturen hører dyreeierens informasjon hjemme under den subjektive delen, og formuleringer som «ifølge dyreeieren» viser leseren at informasjonen er gjengitt og ikke bekreftet. Hvordan strukturen fungerer er beskrevet i veiledningen til SOAP-journalen for veterinærer .

Et skjema for sykehistorie gjør denne grensen tydelig fra starten av, ettersom alt på skjemaet kommer fra kjæledyreieren. Å blande sammen informasjon er en av de vanligste feilene i journaltekster, og flere slike feil dekkes i artikkelen om de vanligste feilene i journalskriving .

Papir eller digitalt

Et papirskjema er enkelt å implementere, men må skrives ned i journalen etterpå. Et digitalt skjema kan sendes til dyreeieren før besøket eller fylles ut på et nettbrett i venterommet. Før praksisen velger, må den svare på noen spørsmål:

Skal skjemaet sendes med bestillingsbekreftelsen eller fylles ut på stedet?
Hvordan kommer svarene til journalen uten at noen skriver dem inn på nytt?
Hvem i staben leser svarene før dyret kommer inn?
Hva skjer når kjæledyreieren ikke har fylt ut skjemaet?
Hvordan håndteres besøk der noen andre enn eieren følger dyret?

Hvis journalsystemet på legekontoret ditt kan godta skjemasvar direkte, sparer det deg et trinn. Spør legen din om dette, og les mer om hva journalsystemet skal kunne gjøre i veiledningen til journalsystemer for veterinærer .

Personopplysninger i skjemaet

Skjemaet samler inn informasjon om kjæledyreieren og ikke bare om dyret. Spør derfor kun om det praksisen trenger til besøket, og unngå spørsmål om kjæledyreieren som ikke er relatert til dyrets stell. For et digitalt skjema må praksisen også vite hvor svarene er lagret og hvor lenge de er lagret, og disse spørsmålene stilles til skjemaleverandøren.

Sykehistorien når AI skriver journalen

Når praksisen bruker AI til journalføring, blir historikken tatt opp i samtalen. Vetz lytter til samtalen med dyreeieren og skriver et strukturert utkast til journal i henhold til praksisens egne journalmaler. Vetz kan også påpeke deler som mangler i utkastet, for eksempel historikken, slik at veterinæren kan stille ytterligere spørsmål før journalen er ferdig.

Veterinæren gjennomgår og godkjenner alltid utkastet. AI-en kan ikke vite informasjon som aldri ble sagt høyt, så funn som noteres stille under undersøkelsen må legges til, for eksempel ved å diktere i etterkant. Forskjellen mellom lytte-AI og AI-diktat er beskrevet i artikkelen om AI-diktat , og hele arbeidsflyten finner du i veiledningen for AI-journalføring for veterinærer .

En struktur å starte fra

Praksisen kan bygge sitt eget skjema basert på punktene ovenfor og tilpasse rekkefølgen til sin journalmal. En enkel rekkefølge er å starte med informasjon om dyret og årsaken til besøket, fortsette med forløpet av symptomer og tidligere sykdommer, og avslutte med medisiner og hvordan dyret fungerer hjemme. Samme rekkefølge i skjemaet og i journalmalen gjør det enklere å overføre svarene og sammenligne besøk over tid.

Les mer om Vetz

Vil du se hvordan Vetz tar historikken fra samtalen og plasserer den på riktig sted i journalen? Bestill en demonstrasjon , så viser vi deg hvordan med dine egne journalmaler.