Journalføring for veterinærer: regler, innhold og hvordan holde tritt med journalene

Journalen er veterinærens viktigste arbeidsverktøy etter selve undersøkelsen. Den skal være forståelig for en kollega som tar over saken, og den skal oppbevares dersom den noen gang blir gjennomgått. Her går vi gjennom hva reglene sier om journalføring i dyrehelsetjenesten og hvordan du kan få journalen din komplett uten at den tar opp kveldene dine.

Hvem skal føre journaler?

I henhold til kapittel 2, paragraf 1 a i loven om dyrehelse og medisinske tjenester (2009:302) skal alle som er medlem av dyrehelsepersonellet føre journal over dyrehelsehjelp og medisinsk behandling. Loven definerer dyrehelsepersonell som personer som utøver dyrehelsehjelp og som har lisens, godkjenning eller spesiell tillatelse til å utøve yrket, eller som midlertidig utøver yrket i Sverige.

Hva journalen bør inneholde

Jordbruksverkets forskrifter om dyrehelsepersonell (SJVFS 2023:19) angir i kapittel 3, paragraf 8 hvilken grunnleggende informasjon journalen skal inneholde når det er mulig. Dette inkluderer dyreholderens navn, adresse og telefonnummer, dyreart, dyrets kjønn og alder, samt dyrets identitet eller en annen beskrivelse som gjør det mulig å identifisere dyret. I henhold til kapittel 3, paragraf 9, skal notatene for hver konsultasjon om mulig inneholde dato, sykehistorie med årsak til besøket, dyrets kliniske status og hvilke undersøkelser og behandlinger som er utført og av hvem, med en plan for videre tiltak når det er relevant. Notatet skal også om mulig inneholde diagnosen og eventuelle differensialdiagnoser, hva som er kommunisert til dyreholderen om behandlingsalternativer og prognose, hvilke råd som er gitt, inkludert råd om hjemreise, og navn og tittel på den som er ansvarlig for undersøkelsen. Ved medikamentell behandling skal journalen, i henhold til kapittel 3, paragraf 10, også angi legemidlets navn, styrke og dosering med behandlingsvarighet og administreringsmåte.

Hvor lenge bør journalen oppbevares?

I henhold til kapittel 3, paragraf 1 og 7 i Jordbruksverkets forskrifter (SJVFS 2023:19) skal journalen og underliggende dokumenter som røntgenbilder, henvisninger og laboratorieresultater lagres i minst fem år. Tiden regnes fra datoen for siste journalføring.

Vanlige hull i tidsskriftet

De fleste manglene i en journal er ting veterinæren vet, men ikke har skrevet ned. Historikken blir kortfattet når besøket drar ut, og oppfølgingen nevnes muntlig til dyreeieren, men ender ikke opp i notatet. Flere eksempler og hvordan du kan unngå dem finner du i artikkelen om de vanligste feilene i journalføring .

En fast struktur gjør journalen komplett

En gjentakende struktur gjør det enklere å se om noe mangler. Mange klinikker bruker SOAP, hvor notatet er delt inn i subjektive data, objektive funn, vurdering og plan. Hvordan strukturen kan brukes i veterinærjournalen er beskrevet på siden SOAP-journal for veterinærer . Det viktigste er at hele klinikken bruker samme mal, slik at journalene ser like ut uavhengig av hvem som har skrevet dem.

Hvordan Vetz støtter journalføring

Vetz lytter under samtalen med kjæledyreieren og lager et strukturert utkast til journal basert på klinikkens egne maler. I løpet av sekunder etter samtalen har du et utkast med korrekt medisinsk terminologi som er klart til lesing. Vetz kan også påpeke manglende deler av notatet, som anamnese eller diagnose, og minne deg på gjenbesøk eller oppfølging.

Basert på notatet foreslår Vetz relevante diagnosekoder, noe som er beskrevet mer detaljert på siden om forslag til AI-diagnosekoder . Ved en aktiv integrasjon overføres den ferdige journalen til journalsystemet, og Vetz integreres med Provet Cloud, Vettigo og MHK FileMaker. Mer om hvordan journalsystemet og Vetz er koblet sammen finner du i artikkelen om journalsystemer for veterinærer og på siden om AI-journalføring .

Du gjennomgår og signerer

Et utkast til journal fra Vetz er en støtte, og det er du som veterinær som leser gjennom, justerer og signerer journalen. Du kan redigere notatet manuelt eller be Vetz om å forbedre, omformulere eller presisere teksten før du signerer. Vetz anbefaler også at du informerer dyreeieren om at AI brukes til å støtte notatet.

Les mer om Vetz

Vil du se hvordan Vetz skriver journalutkast ved hjelp av klinikkens maler? Bestill en demo eller prøv Vetz gratis i 14 dager uten kortopplysninger.