Verlaufsdokumentation beim Tierarzt richtig führen
Ein Patient liegt nach einer Operation mehrere Tage auf Station, ein anderer kommt wegen einer chronischen Erkrankung alle paar Wochen zur Kontrolle. In beiden Fällen hängt es an der Verlaufsdokumentation, ob die nächste Kollegin am Behandlungstisch sofort sieht, was sich seit dem letzten Termin verändert hat und warum die Therapie so aussieht, wie sie aussieht.
Was Verlaufsdokumentation in der Tierarztpraxis umfasst
Die Erstdokumentation hält fest, mit welchem Anliegen ein Tier in die Praxis kommt, also die Anamnese und den ersten klinischen Befund. Wie Sie die Anamnese strukturiert erfassen, beschreibt der Beitrag zum Anamnesebogen in der Tierarztpraxis. Die Verlaufsdokumentation setzt danach an und besteht aus fortlaufenden Einträgen, die zeigen, wie sich der Zustand des Patienten entwickelt und wie die Praxis darauf reagiert hat.
Besonders viel Verlauf entsteht bei stationären Patienten, die mehrmals am Tag untersucht werden, und bei chronisch kranken Tieren, die über Monate oder Jahre regelmäßig wiederkommen. Auch die Nachsorge nach einem Eingriff gehört dazu. Den Eingriff selbst dokumentiert der OP-Bericht, die Wundkontrollen in den Tagen danach stehen im Verlauf.
Welche Vorgaben für die Dokumentation gelten
Einen Überblick über die Pflichten insgesamt gibt der Beitrag zur Dokumentationspflicht für Tierärzte. Für die Verlaufsdokumentation sind vor allem zwei Fragen wichtig.
Die Berufsordnung der Tierärztekammer Nordrhein verpflichtet in § 2 Absatz 6 jede Tierärztin und jeden Tierarzt, über in Ausübung des Berufes gemachte Feststellungen und getroffene Maßnahmen Aufzeichnungen zu fertigen und sie fünf Jahre lang aufzubewahren, soweit keine andere Frist bestimmt ist. Welche Fassung für Ihre Praxis gilt, steht in der Berufsordnung der Landestierärztekammer, der Sie angehören.
Für Arzneimittel kommt die Tierärztliche Hausapothekenverordnung (TÄHAV) hinzu. Nach § 15 TÄHAV gelten als Nachweise über die Abgabe und Anwendung insbesondere Aufzeichnungen im Tagebuch der Praxis oder in der Patientenkartei, sodass ein sauber geführter Verlaufseintrag zugleich diesen Nachweis tragen kann. § 16 TÄHAV verlangt, dass die Nachweise übersichtlich und zeitlich geordnet geführt und der zuständigen Behörde auf Verlangen vorgelegt werden. Sie dürfen auch elektronisch geführt werden, wenn die Daten während der Aufbewahrungszeit jederzeit lesbar gemacht werden können und unveränderlich sind. Für die Dauer verweist die TÄHAV auf Artikel 103 Absatz 5 der Verordnung (EU) 2019/6, der fünf Jahre vorsieht.
Was ein vollständiger Verlaufseintrag enthält
Ein Verlaufseintrag sollte so geschrieben sein, dass ihn auch jemand ohne Rückfrage versteht, der den Patienten noch nie gesehen hat. Dafür gehören in jeden Eintrag folgende Angaben:
- Datum und Uhrzeit der Untersuchung oder Maßnahme
- wer untersucht oder behandelt hat
- der aktuelle Befund mit den gemessenen Werten
- was sich gegenüber dem letzten Eintrag verändert hat
- angewandte oder abgegebene Arzneimittel mit Dosis
- die Begründung, wenn die Therapie geändert wird
- der nächste Schritt, etwa eine Kontrolle oder ein Termin zur Wiedervorstellung
Der Vergleich mit dem vorherigen Eintrag macht den eigentlichen Wert der Verlaufsdokumentation aus. Ein einzelner Messwert sagt für sich genommen wenig über den Patienten aus. Erst wenn danebensteht, wie der Wert am Vortag lag, erkennt die Kollegin, ob sich der Zustand bessert oder ob sie handeln muss. Wie Sie Befunde per Diktat festhalten, statt sie zu tippen, lesen Sie im Beitrag zum Befund diktieren in der Tierarztpraxis.
Eine feste Struktur für jeden Eintrag
Wenn jede Tierärztin und jeder Tierarzt anders dokumentiert, muss beim Schichtwechsel erst gesucht werden, wo der Befund steht und wo die Therapie. Verbreitet ist das SOAP-Schema, bei dem jeder Eintrag zuerst festhält, was beobachtet und gemessen wurde, und erst danach Beurteilung und Plan folgen. Viele Praxen arbeiten zusätzlich mit eigenen Vorlagen, zum Beispiel für die Visite bei stationären Patienten oder für Kontrollen nach einer Operation.
Wichtig ist, dass alle im Team für denselben Anlass dieselbe Vorlage verwenden. Dann steht der Befund bei jeder Visite an derselben Stelle, und wer einen Fall in der Vertretung übernimmt, findet sich ohne Rückfrage in der Patientenakte zurecht.
Wo im Alltag Lücken entstehen
Zwischen zwei Terminen bleibt selten Zeit für einen vollständigen Eintrag. Viele Tierärztinnen und Tierärzte schreiben den Verlauf deshalb am Ende des Tages aus dem Gedächtnis nach, wenn Einzelheiten wie der genaue Zeitpunkt einer Messung oder der Grund für eine Dosisänderung schon unscharf geworden sind. Bei stationären Patienten kommt die Übergabe hinzu. Was beim Schichtwechsel nur mündlich besprochen wird, fehlt später in der Patientenakte und damit auch der Kollegin, die nachts über den Patienten entscheiden muss.
Fehlt die Begründung einer Therapieänderung, kann ein Kollege, der den Fall übernimmt, die Behandlung nur schwer nachvollziehen. Auch bei einer späteren Rückfrage des Tierhalters kann die Praxis dann schlechter belegen, warum sie so entschieden hat.
So unterstützt Vetz die Verlaufsdokumentation
Vetz ist ein KI-Assistent für die Dokumentation in der Tierarztpraxis. Beim Kontrolltermin hört Vetz das Gespräch mit dem Tierhalter mit und erstellt daraus einen strukturierten Entwurf für die Patientenakte. Dabei erkennt Vetz, wer was sagt, und kommt auch mit mehreren Sprechenden im Raum zurecht. Nach einer Visite auf Station können Sie den Verlauf stattdessen diktieren, und Vetz bringt das Diktat in die Struktur Ihrer Vorlage. Mehr zum Diktieren mit KI lesen Sie im Beitrag zum KI-Diktierprogramm für Tierärzte. Auch Kontrollen per Video oder Telefon dokumentiert Vetz, etwa wenn ein Tierhalter einige Tage nach einer Operation über den Heilungsverlauf berichtet.
Der Entwurf folgt den Vorlagen Ihrer Praxis. Vetz lässt sich mit eigenen Dokumentationsvorlagen einrichten, sodass ein Eintrag für die Visite auf Station anders aufgebaut sein kann als einer für eine Wundkontrolle. Außerdem weist Vetz auf fehlende Teile eines Eintrags hin und erinnert an Wiedervorstellungen und Nachkontrollen.
Bevor ein Eintrag in die Patientenakte geht, prüfen Sie ihn. Sie können den Entwurf von Hand ändern oder Vetz bitten, eine Formulierung zu verbessern oder klarer zu fassen, und geben ihn erst danach frei. Die Verantwortung für den Inhalt bleibt bei Ihnen.
Vom freigegebenen Eintrag in die Patientenakte
Arbeitet Ihre Praxis mit Provet Cloud oder Vettigo, ist Vetz direkt angebunden, und dasselbe gilt für MHK FileMaker. Ihre Termine erscheinen dann automatisch in Vetz, und ist die Integration aktiv, überträgt Vetz den freigegebenen Eintrag direkt in Ihr Praxisverwaltungssystem, ohne dass jemand ihn abtippen muss. Nutzen Sie ein anderes System, fragen Sie bei Vetz nach, ob es bereits unterstützt wird oder ob sich eine Anbindung bauen lässt.
Bei stationären Patienten arbeiten oft mehrere Personen am selben Fall. In Vetz können mehrere Personen gleichzeitig im selben Eintrag arbeiten und sehen die Änderungen der anderen sofort. Welche Funktionen eine Praxissoftware darüber hinaus abdecken sollte, fasst der Überblick zur Software für Tierärzte zusammen.
Vom Verlauf zu den Hinweisen für den Tierhalter
Am Ende eines stationären Aufenthalts oder einer längeren Behandlung braucht der Tierhalter klare Hinweise für die Zeit zu Hause. Vetz erstellt aus der Patientenakte individuelle, verständlich formulierte Hinweise für den Tierhalter. Bevor er sie bekommt, liest die behandelnde Tierärztin sie gegen den Verlauf und korrigiert, was nicht zum Fall passt. Für den ausführlichen Abschlussbericht gibt es einen eigenen Beitrag zum Entlassbericht in der Tierarztpraxis.
Fragen an jeden Anbieter von KI-Dokumentation
Verlaufseinträge enthalten Daten über Tierhalter und ihre Tiere. Bevor Sie diese Daten einem Anbieter von KI-Dokumentation anvertrauen, sollten Sie folgende Fragen klären:
- In welchem Land und bei welchem Dienstleister werden die Daten gespeichert?
- Welche Unterauftragsverarbeiter sind an der Verarbeitung beteiligt?
- Wie lange werden Audioaufnahmen aufbewahrt, und wann werden sie gelöscht?
- Wie lange bleiben die erstellten Texte beim Anbieter gespeichert?
- Schließt der Anbieter mit Ihrer Praxis einen Vertrag zur Auftragsverarbeitung ab?
- Werden die Daten Ihrer Praxis zum Training der KI verwendet?
Vetz empfiehlt außerdem, Tierhalter darüber zu informieren, dass bei der Dokumentation KI unterstützt, und stellt dafür auf Wunsch eine fertige Formulierung bereit. Was die DSGVO für Ihre Praxis insgesamt bedeutet, lesen Sie im Beitrag zur DSGVO in der Tierarztpraxis.
Mehr über Vetz
Wenn Sie sehen möchten, wie Vetz aus einem Kontrolltermin oder einer Visite auf Station einen Verlaufseintrag nach Ihrer Vorlage erstellt, buchen Sie eine Demo. Vetz läuft im Browser und als App für iPhone und Android, eine Installation ist nicht nötig. Sie können Vetz außerdem 14 Tage kostenlos testen, ohne Angaben zu einer Kreditkarte.